2026年医保续缴备案表

您好，为保障2026年度医保权益的顺利延续，请根据实际情况填写本备案表。所有信息将严格保密，仅用于医保续缴备案。

Q1:参保人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:公民身份号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:当前医保参保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

其他

Q8:当前医保个人编号/社会保障号

填空1

Q9:2026年度是否继续参保

是

否

Q10:2026年度拟参保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

其他

Q11:缴费方式选择

银行代扣

线上平台支付

线下柜台缴纳

其他

Q12:用于代扣的银行卡号（如选择银行代扣）

填空1

Q13:开户行名称

填空1

Q14:是否申请变更定点医疗机构

是

否

Q15:拟变更的定点医疗机构名称（如申请变更）

填空1

Q16:是否属于特殊人群（如低保、重残等）

是

否

Q17:特殊人群类型及证明编号（如属于）

填空1

Q18:2025年度医保使用情况

未使用

门诊使用

住院使用

门诊及住院均使用

Q19:是否了解2026年度医保政策调整（如缴费标准、报销比例等）

是，已了解

否，不了解

部分了解

Q20:您希望通过何种渠道获取医保政策及服务信息

短信通知

微信公众号

社区宣传栏

电话告知

医保APP/网站

其他

Q21:紧急联系人姓名

填空1

Q22:紧急联系人电话

填空1

Q23:与紧急联系人关系

配偶

子女

父母

其他亲属

朋友/同事

Q24:其他需要说明的情况（如无，请填“无”）

填空1

Q25:参保人签名确认

填空1

Q26:填写日期

日期

2026年医保续缴备案表

介绍

本模板旨在提供2026年度医保续缴的标准化备案解决方案。帮助您收集参保人信息、确认续保意向、选择缴费方式，适合医保经办机构、社区服务中心及参保个人高效完成年度医保续缴备案工作。

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