2026年异地就医信息收集表

尊敬的市民朋友，您好！为更好地了解2026年度异地就医需求，优化相关服务流程，我们特开展本次信息收集。本问卷所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。感谢您的支持与配合！

Q1:您预计在2026年是否有异地就医的需求？

是，已有明确计划

是，有可能性

否，暂时没有计划

不确定

Q2:您的姓名

填空1

Q3:您的性别

男

女

不愿透露

Q4:您的出生日期

日期

Q5:您的身份证号码

填空1

Q6:您的联系电话

填空1

Q7:您的参保地（社保缴纳城市）

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:您目前的主要就医地是？

参保地本地

省内其他城市

跨省

其他（如境外）

Q9:您最可能前往的异地就医城市（省份/城市）

填空1

Q10:您异地就医的主要原因可能是什么？（可多选）

寻求更优质的医疗资源

跟随子女/亲属居住

工作或学习原因

环境疗养/康复

本地无法确诊或治疗

其他

Q11:您最可能异地就医的医疗机构类型是？

三级甲等医院

其他等级医院

专科医院（如肿瘤、心脑血管）

社区卫生服务中心

康复疗养机构

其他

Q12:您预计异地就医的主要疾病类型是？

慢性病（如高血压、糖尿病）

重大疾病（如肿瘤、心脑血管手术）

急性病/意外伤害

常规体检/健康管理

康复治疗

其他

Q13:您对异地就医直接结算（医保直接报销）流程的了解程度如何？

非常了解

基本了解

听说过但不清楚

完全不了解

Q14:您认为当前异地就医流程中最可能遇到的困难是？

备案手续复杂

报销比例低/自费高

不清楚政策/信息不对称

定点医院选择少

结算流程慢

其他

Q15:请对您所在参保地提供的异地就医政策咨询服务进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）

分数

标签

Q16:您希望通过哪些渠道获取异地就医政策与服务信息？（可多选）

医保局官方网站/APP

医院宣传栏/导诊台

社区/单位通知

社交媒体（如微信公众号）

电话咨询热线

亲友告知

其他

Q17:您是否办理过或了解过“异地就医备案”？

已成功办理过

了解但未办理

听说过但不会办

完全不知道

Q18:您认为异地就医备案的办理周期（从申请到生效）多长比较合理？

即时生效

1-3个工作日

一周以内

两周以内

只要明确告知时限即可

Q19:对于异地就医，您最关心哪方面的费用问题？

医保能报销多少比例

个人需要先垫付多少

自费药品和项目的费用

交通、住宿等附加成本

所有费用明细的清晰度

Q20:您有多大可能向有需要的亲友推荐使用当前（或您了解的）异地就医服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）

选项1

Q21:您是否使用过线上（如国家医保服务平台APP）办理异地就医相关业务？

经常使用

偶尔使用

注册过但未使用

从未使用过

没听说过此类线上服务

Q22:请对线上办理异地就医业务的便捷性进行评分（1分表示非常不便，5分表示非常便捷）

分数

标签

Q23:您认为哪些措施能有效改善异地就医体验？（可多选）

简化备案和结算流程

提高异地就医报销比例

增加异地定点医疗机构数量

加强政策宣传和解读

提供一站式导诊/预约服务

建立跨区域医疗信息共享平台

其他

Q24:您的紧急联系人姓名

填空1

Q25:紧急联系人电话

填空1

Q26:您是否为家人（如父母、子女）了解或办理过异地就医？

是，办理过

是，了解过

否，但未来可能需要

否，暂时不需要

Q27:对于2026年及未来的异地就医服务，您还有哪些具体的建议或期待？

填空1

2026年异地就医信息收集表

介绍

本模板旨在收集市民异地就医需求以优化服务流程。帮助您了解就医计划、分析就医原因、评估政策知晓度，适合医保部门和医疗机构进行精准的服务规划与政策调整。

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