2026年异地就医备案申请表

您好，请根据实际情况填写以下异地就医备案信息，以便为您办理相关手续。所有信息将严格保密。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:社会保障卡/医保卡号

填空1

Q5:身份证号码

填空1

Q6:联系电话

填空1

Q7:参保地（户籍/工作所在地）详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:本次备案类型

异地长期居住人员备案

常驻异地工作人员备案

异地转诊就医人员备案

其他临时外出就医人员备案

Q9:拟就医地（异地）详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:拟就医地行政区划

北京市

上海市

广东省广州市

广东省深圳市

江苏省南京市

浙江省杭州市

其他省份

Q11:拟就医的定点医疗机构名称（1-3家）

填空1

Q12:备案开始日期

日期

Q13:备案结束日期（如为长期，请填写预计结束日期）

日期

Q14:备案原因

异地安置退休

异地长期居住

常驻异地工作

异地转诊

其他

Q15:请简要说明备案具体原因（如：随子女居住、工作派遣等）

填空1

Q16:是否已办理居住证/暂住证等证明材料

是，已办理

否，未办理

Q17:请上传身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q18:请上传社会保障卡/医保卡照片

选择文件上传

Q19:是否需要上传居住证明（如房产证、租赁合同、居住证等）

是

否

Q20:请上传居住证明文件（如勾选“是”，此项为必填）

选择文件上传

Q21:本次备案是否涉及转诊

是，由参保地医院开具转诊单

否，自行前往异地就医

Q22:请上传参保地定点医疗机构开具的转诊单（如涉及转诊，此项为必填）

选择文件上传

Q23:紧急联系人姓名

填空1

Q24:紧急联系人电话

填空1

Q25:与紧急联系人关系

配偶

子女

父母

其他亲属

朋友/同事

Q26:其他需要说明的情况（如无，请填“无”）

填空1

Q27:申请日期

日期

Q28:申请人电子签名（请在此处签名确认信息真实有效）

填空1

2026年异地就医备案申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的异地就医备案申请服务。帮助您填写个人信息、选择备案类型、上传必要材料，适合跨区域就医的参保人员办理医保结算手续。

标签

关于

1周前

更新

0

频次

28

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷