2026年养老服务登记表

欢迎填写2026年养老服务预登记表，以便我们为您提供更精准、贴心的服务规划。

Q1:登记人姓名

填空1

Q2:与您的关系

本人

配偶

子女

其他亲属

朋友/邻居

Q3:服务对象出生日期

日期

Q4:服务对象性别

男

女

Q5:服务对象身份证号码

填空1

Q6:服务对象现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:主要联系人姓名

填空1

Q8:主要联系人电话

填空1

Q9:当前居住状况

独居

与配偶同住

与子女同住

与亲友同住

其他

Q10:住房类型

自有产权房

租赁房

子女/亲属房产

养老机构

其他

Q11:您目前最关注哪些方面的养老服务需求？

日常生活照料（助餐、助浴、保洁）

医疗康复护理（定期体检、慢病管理、康复训练）

紧急呼叫与安全监护

精神慰藉与陪伴

文化娱乐活动

日间托管

短期托养/喘息服务

长期入住养老机构

Q12:请评估您/服务对象目前的总体健康状况（1为很差，5为很好）

分数

标签

Q13:是否有以下慢性病史？

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

关节炎/骨质疏松

认知障碍（如阿尔茨海默症）

无

其他（请在下题说明）

Q14:请补充说明其他健康状况或特殊护理需求

填空1

Q15:生活自理能力评估

完全自理

部分自理（需少量协助）

基本不能自理（需大量协助）

完全不能自理（需全程照护）

Q16:主要经济来源

退休金/养老金

子女赡养

个人储蓄/投资

政府补贴

其他

Q17:预计何时有养老服务需求？

1年内

1-3年

3-5年

5年以上，先了解

不确定

Q18:优先考虑的服务形式

居家养老（服务上门）

社区养老（日间照料中心）

机构养老（入住养老院）

尚未决定，需要咨询

Q19:希望通过哪些渠道了解服务信息？

社区宣传栏/活动

电话咨询

微信公众号/小程序

亲友推荐

线下参观体验

Q20:您对2026年的养老服务有哪些具体期望或建议？

填空1

Q21:是否愿意授权我们为本次登记建立初步档案，以便后续服务跟进？

是

否

Q22:紧急情况备用联系人姓名

填空1

Q23:紧急情况备用联系人电话

填空1

Q24:本次登记日期

日期

2026年养老服务登记表

介绍

本模板旨在提供老年人养老服务需求的标准化预登记解决方案。帮助您收集基本信息、评估健康状况、了解服务偏好，适合养老服务机构、社区组织和政府部门开展精准的养老服务规划与资源匹配。

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