2026年社区养老登记表

尊敬的社区居民：您好！为更好地规划2026年社区养老服务，精准对接您的需求，特开展此次信息登记。请根据您的实际情况填写，所有信息将严格保密，仅用于服务规划。感谢您的支持！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:现居住地址（社区/楼栋/门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:联系电话

填空1

Q6:您的婚姻状况是？

已婚

未婚

离异

丧偶

Q7:您目前与谁同住？

独居

与配偶同住

与子女同住

与孙辈同住

与亲友同住

其他

Q8:您目前主要的生活自理能力情况如何？（可多选）

完全自理，无需帮助

部分自理，需少量帮助（如做饭、打扫）

行动不便，需借助工具（拐杖、轮椅）

需要他人日常照料

长期卧床

Q9:您目前最关心的健康问题是？（可多选）

慢性病管理（如高血压、糖尿病）

行动不便/康复训练

视力/听力下降

记忆力减退/认知障碍

心理健康/情绪疏导

日常用药指导

其他

Q10:您是否参加了基本医疗保险？

是

否

Q11:您是否参加了长期护理保险？

是

否

不了解

Q12:您希望社区提供哪些日间照料或活动服务？（可多选）

老年食堂/助餐服务

健康讲座/义诊

书法、绘画、唱歌等文娱活动

棋牌、阅读等休闲活动

康复理疗/按摩

心理咨询/陪伴聊天

智能手机使用教学

其他

Q13:您对社区助餐（老年食堂/送餐上门）服务的需求程度是？

非常需要

比较需要

一般

不太需要

完全不需要

Q14:您希望社区组织哪些类型的健康促进活动？（可多选）

定期血压血糖测量

太极拳/八段锦等健身课程

防跌倒知识讲座与训练

合理膳食营养指导

慢性病自我管理小组

其他

Q15:您是否愿意参与社区志愿服务，发挥余热？

非常愿意

视情况而定

暂时不愿意

因身体原因无法参与

Q16:您对以下哪些居家适老化改造项目感兴趣？（可多选）

卫生间安装扶手、防滑垫

厨房安全改造

室内安装紧急呼叫设备

门槛消除/地面平整

照明系统改善

目前暂无需求

Q17:在紧急情况下（如突发疾病），您首选的求助方式是？

拨打120急救电话

联系社区工作人员或网格员

联系子女或亲属

使用智能设备一键呼叫

求助邻居

Q18:紧急联系人姓名

填空1

Q19:紧急联系人电话

填空1

Q20:紧急联系人与您的关系是？

配偶

子女

其他亲属

朋友

邻居

Q21:您希望通过哪些渠道获取社区养老活动和服务信息？（可多选）

社区公告栏

楼栋长/网格员上门通知

社区微信群

电话通知

子女转告

其他

Q22:您对目前社区提供的养老服务整体满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q23:对于2026年社区养老工作，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

2026年社区养老登记表

介绍

本模板旨在收集社区老年人信息，精准规划养老服务。帮助您了解居民健康状况、评估服务需求、对接照料资源，适合社区、街道及养老服务机构开展科学的养老服务规划与资源配置。

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