2026年养老申请收集表

欢迎填写2026年养老申请收集表，本表旨在收集必要信息，以便为您提供精准的养老服务评估与规划。请根据实际情况如实填写。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:本人常用联系电话

填空1

Q6:当前常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

其他

Q8:文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q9:您目前的主要居住状态是？

独居

与配偶同住

与子女同住

与亲友同住

养老机构

Q10:您目前主要的经济来源有哪些？（可多选）

退休金/养老金

子女赡养

个人储蓄/投资

政府补贴/低保

兼职或工作收入

其他

Q11:您目前的健康状况自我评估如何？

良好，生活完全自理

一般，部分生活需要协助

较差，长期需要他人照料

Q12:您是否患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

关节炎/骨质疏松

呼吸系统疾病

脑血管疾病

无

其他

Q13:您日常活动（如行走、上下楼）是否需要辅助工具？

完全不需要

偶尔需要（如拐杖）

经常需要（如助行器、轮椅）

Q14:紧急联系人姓名

填空1

Q15:紧急联系人电话

填空1

Q16:与紧急联系人的关系

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

Q17:您对2026年及以后的养老方式有何初步规划？

居家养老（原住所）

社区养老（日间照料等）

机构养老（养老院）

旅居养老

尚未明确

Q18:您希望未来养老服务能提供哪些支持？（可多选）

生活照料（助浴、助餐等）

医疗健康管理

康复护理

精神慰藉/文娱活动

紧急呼叫与安全监护

法律援助

其他

Q19:请评估您对使用智能设备（如智能手机、健康监测手环）获取养老服务的意愿（1-5分，1分非常不愿意，5分非常愿意）

分数

标签

Q20:您是否已购买商业养老保险或相关金融产品？

是，已购买

否，但计划购买

否，暂无计划

Q21:您对本次养老申请或未来养老服务还有哪些具体疑问或需求？

填空1

Q22:请上传身份证正反面扫描件或清晰照片

选择文件上传

Q23:请上传相关医疗证明或体检报告（如有）

选择文件上传

2026年养老申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的养老服务申请与评估信息收集方案。帮助您收集个人基本信息、评估健康状况、了解养老规划意向，适合政府民政部门、养老服务机构及社区为老年人制定精准的养老服务方案。

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