2026年机构养老登记表

欢迎填写本机构养老登记表，此信息将用于为您或您的家人提供更精准、个性化的养老服务评估与安排。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:申请人与入住老人关系

本人

配偶

子女

其他亲属

其他监护人/委托人

Q3:入住老人姓名

填空1

Q4:入住老人性别

男

女

Q5:入住老人生日

日期

Q6:入住老人身份证号码

填空1

Q7:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q9:退休前职业

公务员/事业单位

企业职工

专业技术人员

军人

农民

自由职业

其他

Q10:紧急联系人姓名

填空1

Q11:紧急联系人电话

填空1

Q12:紧急联系人关系

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

Q13:入住前常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q14:主要收入来源

退休金/养老金

子女赡养

个人储蓄/投资收益

政府补贴

其他

Q15:医疗保障情况

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

公费医疗

商业医疗保险

无

Q16:常用药物及剂量（如无，请填“无”）

填空1

Q17:主要慢性病史（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

脑血管疾病（如中风）

关节炎

慢性阻塞性肺病

阿尔茨海默症/认知障碍

其他

无

Q18:生活自理能力评估（ADL）

完全自理

轻度依赖（需部分协助）

中度依赖（需较多协助）

完全依赖（需全程照护）

Q19:认知能力状况

清晰

偶有遗忘

轻度认知障碍

中度及以上认知障碍

Q20:特殊照护需求（可多选）

鼻饲/胃管

导尿管护理

压疮护理

吸氧

康复训练

心理疏导

临终关怀

其他

无

Q21:饮食习惯偏好

普通饮食

软食

半流质

流质

糖尿病饮食

低盐低脂饮食

其他特殊要求

Q22:宗教信仰

无

佛教

道教

基督教

天主教

伊斯兰教

其他

Q23:兴趣爱好（可多选）

阅读

书法/绘画

棋牌

音乐/戏曲

园艺

散步/太极

手工

看电视

其他

Q24:期望入住房间类型

单人间

双人间

多人间

套房

Q25:期望入住日期

日期

Q26:入住信息来源

亲友推荐

网络搜索

社区宣传

机构参观

其他

Q27:对机构服务有何特别期望或要求？

填空1

Q28:请上传老人近期（半年内）体检报告

选择文件上传

Q29:请上传老人身份证正反面复印件

选择文件上传

Q30:请上传申请人/监护人身份证复印件

选择文件上传

2026年机构养老登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的机构养老入住申请与评估解决方案。帮助您收集老人基本信息、评估健康状况与照护需求、了解生活习惯与偏好，适合养老机构、社区服务中心及家属为老人办理高效、精准的入住登记与安排。

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