2026年养老护理服务需求登记表

尊敬的先生/女士，您好！为了更好地为您或您的家人规划与提供2026年度的养老护理服务，我们诚挚地邀请您填写此登记表。您的信息将帮助我们进行精准服务匹配，所有信息将严格保密。

Q1:本次登记是为谁申请？

本人

配偶

父母

其他亲属

Q2:申请人姓名

填空1

Q3:申请人性别

男

女

Q4:申请人出生日期

日期

Q5:申请人身份证号码

填空1

Q6:主要联系人姓名

填空1

Q7:主要联系人联系电话

填空1

Q8:与申请人关系

本人

子女

配偶

其他亲属

朋友/邻居

社区/机构

Q9:申请人常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:目前居住状况

独居

与配偶同住

与子女同住

与亲友同住

养老机构

其他

Q11:您预计在2026年需要哪种主要的护理服务形式？

居家上门服务

日间照料中心

短期托养/喘息服务

长期入住养老机构

尚未确定

Q12:您最关注哪些日常护理需求？（可多选）

个人卫生（洗澡、穿衣等）

餐饮准备与协助

服药提醒与管理

室内清洁与整理

外出陪伴与协助

康复训练指导

其他

Q13:申请人目前的自理能力如何？

完全自理

基本自理，需少量协助

半自理，需较多协助

基本不能自理，需全方位照护

Q14:申请人是否有以下慢性疾病或健康问题？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

脑卒中后遗症

关节炎/骨质疏松

认知障碍（如阿尔茨海默症）

视力/听力障碍

无上述疾病

Q15:是否需要专业的医疗护理服务（如伤口护理、注射等）？

是，经常需要

是，偶尔需要

目前不需要，但未来可能有需求

完全不需要

Q16:对护理人员的性别是否有偏好？

无特别要求

希望是女性

希望是男性

Q17:您期望的服务开始时间？

2026年1月

2026年上半年

2026年下半年

视情况而定

Q18:您预计每月可用于养老护理的预算范围是？

3000元以下

3000-6000元

6000-10000元

10000元以上

需根据服务内容评估

Q19:您希望通过哪些渠道了解我们的服务信息？（可多选）

社区宣传

朋友推荐

线上平台/网站

电话咨询

线下活动/体验

其他

Q20:您是否已了解并享受过政府相关的养老补贴或长期护理保险政策？

是，已享受

是，了解但未申请

听说过，但不了解详情

完全不了解

Q21:您对护理服务有哪些特别的期望或要求？（如饮食禁忌、生活习惯、文化偏好等）

填空1

Q22:是否需要进行初步的上门评估以制定更详细的服务计划？

是，希望尽快安排

可以先电话沟通

暂时不需要

不确定

Q23:评估/沟通的方便时间（如：工作日白天，周末等）

填空1

Q24:如有相关医疗诊断证明或体检报告，可在此上传（选填）

选择文件上传

Q25:申请人/监护人电子签名（确认信息真实有效）

填空1

Q26:填写日期

日期

2026年养老护理服务需求登记表

介绍

本模板旨在收集2026年养老护理服务的个性化需求。帮助您规划护理形式、评估健康状况、明确预算范围，适合有养老需求的家庭进行服务匹配。

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