2026年养老助餐登记表

您好！为更好地为您提供助餐服务，请填写此登记表。我们承诺对您的个人信息严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您目前的居住状况是？

独居

与配偶同住

与子女同住

其他

Q8:您是否属于本社区/街道的户籍人口？

是

否

Q9:您目前的用餐主要来源是？

自己做饭

子女/家人提供

外卖或餐馆

社区助餐服务

其他

Q10:您是否了解本区域的养老助餐服务？

非常了解

基本了解

听说过，但不了解

完全不了解

Q11:您希望通过助餐服务解决哪些用餐困难？（可多选）

买菜不方便

做饭体力不支

担心营养不均衡

独自用餐孤单

节省时间精力

其他

Q12:您希望助餐服务的供餐频率是？

每日一餐

每日两餐

工作日供餐

每周固定几天

视情况而定

Q13:您对餐食口味的主要偏好是？

清淡少盐

普通咸淡

偏咸

偏甜

无特殊要求

Q14:您是否有以下饮食禁忌或特殊需求？（可多选）

糖尿病饮食

低嘌呤饮食

低脂饮食

素食

对某些食物过敏

牙齿不好需软食

无

Q15:您能接受的每餐价格范围是？（1星为10元以下，5星为20元以上）

分数

标签

Q16:您更倾向于哪种取餐/用餐方式？

到社区助餐点集中用餐

到助餐点自取回家

送餐上门

均可

Q17:如果送餐上门，您能接受的送餐费是？

0-2元

3-5元

5元以上

不需要送餐服务

Q18:您是否有长期服用的慢性病药物？

是

否

Q19:您的紧急联系人姓名

填空1

Q20:紧急联系人电话

填空1

Q21:与紧急联系人的关系

子女

配偶

其他亲属

朋友/邻居

社区工作人员

Q22:您希望通过哪些渠道接收助餐服务通知？（可多选）

电话通知

短信通知

社区公告栏

微信群

子女/家人转告

其他

Q23:您对养老助餐服务还有哪些其他建议或需求？

填空1

Q24:您是否同意将本次登记信息用于后续助餐服务联系与评估？

同意

不同意

2026年养老助餐登记表

介绍

本模板旨在为社区养老助餐服务提供标准化信息登记解决方案。帮助您收集老人基本信息、评估用餐需求、了解服务偏好，适合社区、街道及养老服务机构精准开展为老助餐服务。

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