2026年养老助浴登记表

您好！为提供更安全、舒适的助浴服务，请协助我们填写以下信息。您的回答将帮助我们更好地为您服务。

Q1:服务对象姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:主要联系人姓名

填空1

Q7:主要联系人电话

填空1

Q8:与服务对象关系

子女

配偶

其他亲属

护工

其他

Q9:当前居住情况

独居

与家人同住

与护工同住

养老机构

Q10:助浴地点

家中

社区助浴点

机构浴室

Q11:近期助浴频率需求

每周1次

每周2-3次

每两周1次

每月1次

其他

Q12:您是否有以下慢性病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

脑卒中（中风）

关节炎

骨质疏松

皮肤疾病

无

其他

Q13:服务对象目前行动能力如何？

可独立行走

需使用拐杖/助行器

需轮椅辅助

需卧床，可坐起

完全卧床

Q14:是否存在认知障碍（如阿尔茨海默症等）？

是

否

不确定

Q15:近期是否有过跌倒史？

是（近3个月内）

否（近3个月内无）

Q16:皮肤是否有压疮、破损或异常？

是

否

不确定

Q17:对助浴服务，您或服务对象有哪些特别关注点？

防滑安全

水温控制

隐私保护

洗浴用品（自备/提供）

洗后保暖

心理安抚

其他

Q18:偏好的助浴时间

上午（9-12点）

下午（13-17点）

晚上（18-20点）

Q19:服务对象有无药物过敏史？如有，请说明

填空1

Q20:服务对象日常服用哪些药物？（请列出名称，若不清楚可填“无”或“不清楚”）

填空1

Q21:是否需要理发、剃须等附加服务？

是，需要理发

是，需要剃须

两者都需要

暂不需要

Q22:对助浴员的性别是否有要求？

无要求

希望为男性

希望为女性

Q23:请对家中/预定地点的浴室安全设施（如扶手、防滑垫等）进行评分（1分表示非常不完善，5分表示非常完善）

分数

标签

Q24:其他需要告知服务人员的特殊情况或需求（如怕水、特殊习惯等）

填空1

Q25:希望开始服务的日期

日期

Q26:希望开始服务的具体时间

时

分

Q27:请上传服务对象的身份证或医保卡照片（用于信息核对）

选择文件上传

Q28:申请人/监护人签名确认

填空1

2026年养老助浴登记表

介绍

本模板旨在提供专业、安全的养老助浴服务登记解决方案。帮助您全面评估健康状况、精准定制洗浴方案、高效管理服务流程，适合社区养老机构、居家护理服务商和家庭照护者实现标准化服务管理。

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