2026年养老体检登记表

欢迎参加2026年度养老体检登记。本次体检旨在全面了解您的健康状况，为后续健康管理提供依据。请根据您的实际情况填写以下信息。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您的婚姻状况

未婚

已婚

丧偶

离异

Q8:您目前的主要居住方式

独居

与配偶同住

与子女同住

在养老机构居住

Q9:您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

Q10:您是否有以下既往病史？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中（中风）

慢性阻塞性肺疾病

肿瘤

关节炎

骨质疏松

无上述病史

Q11:您目前是否长期服用以下药物？（可多选）

降压药

降糖药

降脂药

抗凝药（如阿司匹林、华法林）

止痛药

安眠药

无长期服药

Q12:您是否有吸烟史？

从未吸烟

已戒烟

目前吸烟

Q13:您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

已戒酒

Q14:您平均每周进行体育锻炼的频率是？

几乎不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

Q15:您近期的睡眠质量如何？

很好

一般

较差

很差

Q16:您近期的食欲如何？

很好

一般

较差

很差

Q17:您是否有跌倒史？

近一年内无跌倒

近一年内跌倒1次

近一年内跌倒2次及以上

Q18:您是否感觉听力有下降？

无明显下降

轻度下降

中度下降

重度下降

Q19:您是否感觉视力有下降？

无明显下降

轻度下降

中度下降

重度下降

Q20:您近期是否有以下不适症状？（可多选）

头晕/头痛

胸闷/心悸

呼吸困难

关节疼痛

腰背疼痛

记忆力明显减退

情绪低落/焦虑

无上述症状

Q21:请用0-10分评价您对目前整体健康状况的满意度（0分表示非常不满意，10分表示非常满意）

选项1

Q22:您希望本次体检重点关注的方面是？

心脑血管

骨骼健康

肿瘤筛查

认知功能

全面检查

Q23:您是否愿意参加后续的健康讲座或慢病管理活动？

非常愿意

可以考虑

暂时不需要

Q24:您的紧急联系人姓名

填空1

Q25:紧急联系人电话

填空1

Q26:与紧急联系人的关系

配偶

子女

其他亲属

朋友/邻居

Q27:其他需要说明的健康情况或特殊需求

填空1

2026年养老体检登记表

介绍

本模板旨在提供老年人健康状况的标准化登记与评估解决方案。帮助您收集基本信息、评估生活习惯、筛查健康风险，适合社区、养老机构和医疗机构开展系统性的老年健康管理与干预。

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