2026年助医备案登记表

为规范2026年度助医服务管理，请如实填写以下备案信息，感谢您的配合。

Q1:申请单位/个人名称

填空1

Q2:申请主体类型

医疗机构

社会团体

企业单位

个人志愿者

其他

Q3:统一社会信用代码/身份证号码

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Q4:单位/个人联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:联系人姓名

填空1

Q6:联系人电话

填空1

Q7:电子邮箱

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Q8:本次申请备案的助医服务类型

社区义诊

健康讲座

慢病管理支持

康复辅助服务

医疗物资援助

其他

Q9:请详细描述拟开展的助医服务内容

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Q10:预计服务开始日期

日期

Q11:预计服务结束日期

日期

Q12:服务主要覆盖区域

本街道/乡镇

本区/县

本市

跨市

其他

Q13:请具体说明服务区域（如：XX社区、XX村）

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Q14:计划服务的目标人群

老年人

儿童

孕产妇

残障人士

慢性病患者

低收入家庭

其他

Q15:预计服务总人次

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Q16:参与服务的核心人员构成

执业医师

执业护士

药师

康复师

医务社工

志愿者

其他

Q17:核心人员总数

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Q18:请上传主要服务人员的资质证明文件（可打包上传）

选择文件上传

Q19:是否有固定的服务场所

是

否

Q20:如有，请填写服务场所详细地址

填空1

Q21:是否已制定服务安全应急预案

是

否

Q22:是否需要协调公共资源（如场地、宣传等）

是

否

Q23:如需要，请说明具体需求

填空1

Q24:预计资金来源

自筹

社会捐赠

政府购买服务

公益项目资助

其他

Q25:本次备案服务项目的总预算（元）

填空1

Q26:请上传服务方案或计划书

选择文件上传

Q27:其他需要说明的情况

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Q28:申请人/单位负责人签字

填空1

Q29:申请日期

日期

2026年助医备案登记表

介绍

本模板旨在提供助医服务项目备案登记的标准化解决方案。帮助您规范申请流程、明确服务内容、管理人员资质，适合医疗机构、社会团体及个人志愿者进行公益医疗活动的合规备案。

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