2026年度员工健康体检信息收集表

为保障您的健康，公司计划于2026年组织年度体检。请填写此表，以便我们为您安排合适的体检项目。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:所属部门

技术研发部

市场销售部

人力资源部

财务行政部

产品设计部

其他

Q5:员工工号

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Q6:手机号码

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Q7:您是否有已知的慢性病史（如高血压、糖尿病等）？

是

否

不确定

Q8:您是否有以下过敏史？

药物过敏

食物过敏

花粉/尘螨过敏

无过敏史

不清楚

Q9:您是否正在服用任何长期药物？

是

否

Q10:若正在服药，请简要说明药物名称及用途

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Q11:您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q12:您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

已戒酒

偶尔饮酒

经常饮酒

Q13:您每周进行体育锻炼的频率是？

几乎不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

Q14:您近期的睡眠质量如何？

很好，一觉到天亮

一般，偶尔失眠

较差，经常失眠或早醒

非常差

Q15:您最近一个月是否感到持续的压力或焦虑？

几乎没有

偶尔

经常

总是

Q16:您希望本次体检重点关注的方面有哪些？（可多选）

心脑血管健康

肝功能

肾功能

血糖血脂

肿瘤筛查

骨密度

视力/听力

心理健康评估

其他

Q17:您是否有家族遗传病史（如癌症、心脏病等）？

是

否

不清楚

Q18:若有家族遗传病史，请简要说明

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Q19:您上一次进行全面体检是在什么时候？

6个月内

1年内

1-3年前

超过3年

从未体检

Q20:您是否有晕针或晕血史？

是

否

Q21:您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？（仅限女性）

是

否

不适用

Q22:您对本次体检的日期是否有特殊偏好？

希望安排在周末

希望安排在工作日

均可，听从安排

Q23:您是否愿意参加体检后的健康讲座或一对一报告解读？

非常愿意

看情况

不愿意

Q24:您是否有其他需要特别说明的健康状况或体检要求？

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Q25:请上传您过往的重要体检报告（如有，非必传）

选择文件上传

Q26:本人确认以上信息真实有效，并同意公司根据此信息安排体检。

填空1

2026年度员工健康体检信息收集表

介绍

本模板旨在提供企业员工年度健康体检信息收集的标准化解决方案。帮助您高效收集员工健康数据、评估个人健康风险、定制个性化体检方案，适合企业 HR 部门和行政管理部门开展系统性的员工健康关怀与管理工作。

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