2026年度体检备案表

为完善您的健康档案，并为2026年度体检做好备案，请如实填写以下信息。感谢您的配合。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:血型

A型

B型

AB型

O型

Rh阴性

不清楚

Q9:是否有吸烟习惯？

是，经常

是，偶尔

否，已戒烟

否，从不吸烟

Q10:是否有饮酒习惯？

是，经常

是，偶尔

否，已戒酒

否，从不饮酒

Q11:请选择您希望重点检查的项目（可多选）

心血管系统（血压、心电图等）

消化系统（胃镜、肝功等）

呼吸系统（胸片、肺功能等）

内分泌系统（血糖、甲状腺等）

泌尿系统（肾功、尿常规等）

肿瘤标志物筛查

骨密度检测

眼科检查

口腔检查

其他

Q12:您是否有已知的过敏史？

是

否

Q13:若有过敏史，请具体说明过敏源

填空1

Q14:您是否患有或曾患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

慢性肝炎

哮喘/慢阻肺

胃炎/胃溃疡

关节炎

甲状腺疾病

肿瘤

其他

无

Q15:请列出您目前正在长期服用的药物名称（若无请填“无”）

填空1

Q16:直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有重大疾病史（如心脑血管病、肿瘤、糖尿病等）？

是

否

不清楚

Q17:若有，请简要说明

填空1

Q18:过去一年内，您是否进行过手术？

是

否

Q19:若有，请说明手术名称及时间

填空1

Q20:过去一年内，您是否因疾病住院治疗？

是

否

Q21:若有，请说明住院原因及时间

填空1

Q22:您近期的睡眠质量如何？

很好

一般

较差

失眠

Q23:您近期的食欲如何？

很好

一般

较差

Q24:您近期的精神状态如何？

精力充沛

一般

容易疲劳

情绪低落

Q25:您每周进行中等强度以上运动的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q26:您是否有其他需要向医生说明的健康状况或特殊需求？

填空1

Q27:您希望预约的体检日期（建议范围）

日期

Q28:您倾向于预约的体检时段

上午

下午

Q29:紧急联系人姓名

填空1

Q30:紧急联系人电话

填空1

2026年度体检备案表

介绍

本模板旨在提供年度体检前的标准化信息备案解决方案。帮助您收集个人基础信息、评估生活习惯、记录健康史，适合医疗机构、体检中心及企业为个人建立完善的健康档案。

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