2026年医保证明收集表

您好！为准确收集2026年度医保证明信息，以便后续核对与归档，请您根据实际情况填写本表。所有信息将严格保密。

Q1:参保人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:个人社会保障号/医保卡号

填空1

Q6:参保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

灵活就业人员医疗保险

其他

Q7:参保状态（2026年度）

正常参保

暂停参保

终止参保

Q8:2026年度参保起始日期

日期

Q9:2026年度参保终止日期（如未终止请留空）

日期

Q10:参保单位/机构名称

填空1

Q11:参保单位/机构统一社会信用代码

填空1

Q12:参保地（省/市/区）

省份

城市

区/县

详细地址

Q13:缴费档次（2026年度）

一档

二档

三档

其他

不适用

Q14:2026年度个人缴费金额是否已缴清？

是

否

Q15:2026年度个人缴费完成日期

日期

Q16:是否需要打印2026年度参保缴费证明？

是

否

Q17:2026年度个人账户余额是否已核对？

是

否

不适用

Q18:2026年度个人账户年末余额（元）

填空1

Q19:2026年度医保待遇享受情况（可多选）

门诊统筹报销

住院费用报销

门诊慢特病报销

大病保险报销

医疗救助

其他

未享受

Q20:2026年度医保报销总金额（元）

填空1

Q21:经办联系人姓名（单位/机构）

填空1

Q22:经办联系人电话

填空1

Q23:证明出具日期

日期

Q24:请上传2026年度医保缴费凭证扫描件

选择文件上传

Q25:请上传2026年度个人权益记录单扫描件

选择文件上传

Q26:请上传身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q27:备注（如有其他需要说明的情况）

填空1

2026年医保证明收集表

介绍

本模板旨在提供2026年度医保证明信息收集的标准化解决方案。帮助您高效收集参保信息、准确核对缴费状态、规范管理证明文件，适合医疗机构、社保部门和参保单位进行年度医保数据归档与核对。

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