2026年门店安全信息收集表

为全面评估并提升门店安全水平，保障员工与顾客安全，请根据实际情况填写本表。所有信息仅用于内部安全改进。

Q1:您所在的门店名称/编号

A001-中心店

A002-东区店

A003-西区店

A004-南区店

A005-北区店

其他

Q2:本次安全检查的日期

日期

Q3:检查人姓名

张三

李四

王五

赵六

其他人员

Q4:请对门店整体安全状况进行评分（1分-非常差，5分-非常好）

分数

标签

Q5:消防器材（灭火器、消防栓）是否齐全且在有效期内？

是，全部合格

部分缺失或过期

否，大部分不合格

不确定

Q6:安全出口及疏散通道是否畅通无阻？

是，完全畅通

部分通道有杂物堆放

否，存在严重堵塞

未检查

Q7:以下哪些电气安全隐患存在？（可多选）

电线裸露或老化

插座超负荷使用

违规使用大功率电器

配电箱未上锁或堆放物品

未发现明显隐患

Q8:监控系统是否运行正常，覆盖关键区域？

全部正常

部分摄像头故障

大部分故障

无监控系统

Q9:现金及贵重物品存放是否符合安全规定？

完全符合

基本符合，但有改进空间

不符合规定

不涉及此项

Q10:员工是否接受过本年度消防安全培训？

全部已接受

部分员工已接受

均未接受

记录不全

Q11:请简述近期发生过的（或潜在）一起安全事件或隐患

填空1

Q12:防盗门窗及报警系统是否功能完好？

完好

部分功能失效

完全失效

未配备

Q13:货品堆放是否稳固，是否存在高空坠物风险？

稳固，无风险

基本稳固，个别需注意

存在明显风险

不涉及高空货架

Q14:店内急救箱内常备物品是否齐全？（可多选）

消毒纱布/棉签

创可贴

绷带

剪刀/镊子

常用药品

物品不全或缺失

Q15:用水、用气设备（如有）是否存在泄漏风险？

无泄漏，安全

有轻微泄漏迹象

存在明显泄漏

不涉及此类设备

Q16:员工对应急预案（如火灾、地震）的了解程度如何？

非常熟悉

基本了解

不太清楚

完全不了解

Q17:请列出当前最急需解决的一项安全隐患

填空1

Q18:夜间闭店后，安保措施（如巡查、布防）是否到位？

非常到位

基本到位

存在漏洞

无专门安保措施

Q19:您有多大可能向其他门店推荐本店的安全管理措施？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）

选项1

Q20:安全相关标识（如禁烟、紧急出口）是否清晰、醒目？

全部清晰醒目

部分缺失或模糊

大部分不清晰

无相关标识

Q21:为提升门店安全，您认为最需要加强哪些方面？（可多选）

员工安全培训

消防设施更新

监控系统升级

防盗措施

应急预案演练

日常安全检查频率

Q22:店内是否存放易燃易爆等危险品？

是，按规定存放

是，但存放不规范

否

不确定

Q23:其他安全意见或建议

填空1

Q24:本次检查结果总体评估

优秀，无重大隐患

良好，有少量需整改项

合格，存在多项需整改项

不合格，存在严重安全隐患

Q25:整改负责人（姓名及职位）

填空1

Q26:预计整改完成日期

日期

2026年门店安全信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的门店安全信息收集与评估解决方案。帮助您系统排查安全隐患、评估消防与安防状况、制定整改计划，适合零售、餐饮、酒店等连锁门店管理者实现全面的安全风险管控。

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