2026年燃气安全检查信息收集表

为确保您及家人的用气安全，我们将对辖区内的燃气设施进行年度安全检查。请您根据实际情况填写以下信息，感谢您的配合。

Q1:住户姓名

填空1

Q2:联系电话

填空1

Q3:详细地址（请精确到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:燃气表安装位置

厨房

阳台

楼道

其他

Q5:燃气灶具类型

台式灶

嵌入式灶

集成灶

其他

Q6:燃气热水器类型

强排式

平衡式

直排式

无燃气热水器

Q7:燃气热水器安装位置

厨房

阳台

卫生间

其他

未安装

Q8:连接灶具/热水器的软管类型

橡胶软管

金属波纹管

不清楚

Q9:软管使用年限是否超过2年？

是

否

不清楚

Q10:是否安装了燃气泄漏报警器？

是

否

Q11:报警器安装位置

厨房天花板

燃气表附近

灶具附近

未安装

Q12:近期是否闻到过燃气异味？

是

否

Q13:燃气灶具是否有熄火保护装置？

有

没有

不清楚

Q14:燃气管道（如立管、表前阀）是否有锈蚀、包裹、悬挂重物等情况？

是

否

未注意

Q15:您是否了解燃气泄漏时的应急处置方法？

非常了解

基本了解

不太了解

Q16:您更倾向于哪种安全检查通知方式？

电话通知

短信通知

社区公告

上门贴条

Q17:您希望预约上门检查的日期（可选）

日期

Q18:您希望预约上门检查的时段（可选）

时

分

Q19:其他需要说明的情况或特殊检查需求（可选）

填空1

Q20:本次信息收集是否由户主本人填写？

是

否（请填写与户主关系）

Q21:填写人与户主关系（若上一题选“否”）

填空1

Q22:信息确认签名（请确认以上信息真实有效）

填空1

2026年燃气安全检查信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的年度燃气安全检查信息收集解决方案。帮助您高效采集住户信息、全面排查安全隐患、精准预约上门服务，适合燃气公司及社区管理部门开展安全监管。

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