2026年矛盾纠纷登记表

您好，为了全面了解并妥善处理您所反映的矛盾纠纷，请根据实际情况如实填写以下信息。所有资料将严格保密，仅用于内部协调处理。感谢您的配合。

Q1:登记人姓名

填空1

Q2:登记人联系电话

填空1

Q3:登记人身份

当事人

当事人亲属

代理人

知情人

其他

Q4:纠纷发生日期

日期

Q5:纠纷发生地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:对方当事人姓名（如知晓）

填空1

Q7:对方当事人联系电话（如知晓）

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Q8:纠纷涉及的主要方面

邻里关系

婚姻家庭

劳动用工

合同债务

土地房产

消费权益

医疗纠纷

人身伤害

其他

Q9:请简要描述纠纷的起因和经过

填空1

Q10:纠纷已造成的后果（可多选）

经济损失

人身伤害

精神损害

名誉受损

关系破裂

其他影响

Q11:当前纠纷状态

初次发生，尚未激化

已发生多次口角或冲突

已报警或寻求其他部门介入

已进入司法程序

其他

Q12:是否已尝试自行协商或调解？请说明情况

填空1

Q13:您希望通过本次登记达成的首要目标

获得调解帮助

获取法律咨询

记录备案以防事态升级

转介至其他专业部门

其他

Q14:您认为解决此纠纷的关键点或难点是什么？

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Q15:您愿意接受的调解方式（可多选）

面对面调解

背对背调解

线上调解

社区/村委介入

专业机构调解

Q16:您是否愿意与对方当事人共同参与调解？

愿意

不愿意

视情况而定

Q17:请提供其他相关当事人或证人的姓名及联系方式（如有）

填空1

Q18:请上传与纠纷相关的证据材料（如合同、照片、录音录像、医疗记录等）

选择文件上传

Q19:证据材料简要说明

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Q20:您对本次调解的时间期望

越快越好

一周内

一个月内

无明确要求

Q21:您是否已聘请律师或法律顾问？

是

否

Q22:律师/法律顾问姓名及联系方式（如已聘请）

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Q23:您希望调解员具备哪些方面的专业知识或经验？

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Q24:有无其他需要补充说明的情况？

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Q25:本次信息登记是否已征得所有相关当事人同意？

是，已全部同意

是，部分同意

否，未征得同意

不适用

Q26:登记人电子邮箱（用于接收处理进展通知）

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Q27:本人确认以上所填内容属实，并同意用于矛盾纠纷调解处理。请签名确认。

填空1

2026年矛盾纠纷登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的矛盾纠纷登记与调解申请解决方案。帮助您规范记录纠纷信息、明确调解诉求、梳理关键证据，适合社区、司法所、调解中心等机构高效受理和分流各类民事纠纷案件。

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