2026年纠纷调解信息收集表

您好，为妥善处理您所遇到的纠纷，请如实填写以下信息。本表内容将严格保密，仅用于调解工作。

Q1:本次调解的纠纷类型属于

合同纠纷

邻里纠纷

消费纠纷

劳动争议

婚姻家庭纠纷

知识产权纠纷

其他

Q2:您在本纠纷中的角色是

申请人/原告

被申请人/被告

第三方/证人

其他相关人员

Q3:您的姓名

填空1

Q4:您的性别

男

女

保密

Q5:您的有效联系电话

填空1

Q6:您的常用联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:对方当事人姓名/单位名称

填空1

Q8:对方当事人的联系电话（如知晓）

填空1

Q9:纠纷发生的大致日期

日期

Q10:纠纷是否已进入司法程序

是，已立案

是，已开庭

否，尚未诉讼

不清楚

Q11:请简要描述纠纷的起因

填空1

Q12:您希望通过调解达成的主要目标是什么？（可多选）

获得经济赔偿/补偿

恢复名誉或消除影响

继续履行合同/协议

解除合同/协议

赔礼道歉

明确责任划分

其他

Q13:您是否已尝试过其他解决方式（如自行协商、行政投诉等）

是，未解决

是，部分解决

否，直接申请调解

不清楚

Q14:请提供与纠纷相关的主要证据名称（如合同、收据、照片、录音录像等），可简述

填空1

Q15:请上传相关证据材料（支持图片、PDF、Word等格式，可多选）

选择文件上传

Q16:您是否同意调解过程全程录音录像

同意

不同意

需要了解具体用途后再决定

Q17:您希望的调解方式是

面对面调解

背对背调解（调解员分别沟通）

线上视频调解

均可

Q18:您期望的调解时间偏好

工作日白天

工作日晚间

周末

均可

Q19:请评估您目前对解决此纠纷的意愿强度（1为非常低，5为非常高）

分数

标签

Q20:您是否有特殊人群身份（如残疾人、老年人、未成年人监护人等）

是

否

Q21:如有，请说明具体情况（以便我们提供必要协助）

填空1

Q22:您是否同意将本次调解的基本情况（匿名化）用于调解员培训或案例研究

同意

不同意

Q23:您认为还有哪些重要情况需要补充说明？

填空1

Q24:推荐调解员（如无特定人选，请填“无”或“服从安排”）

填空1

2026年纠纷调解信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化纠纷调解信息收集解决方案。帮助您高效收集案件信息、明确调解诉求、规范证据材料，适合调解机构、社区组织及法律服务机构处理各类民事纠纷。

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