2026年大气污染登记表

为评估并改善区域空气质量，我们正在进行2026年度大气污染情况登记。请根据您的观察与感受，如实填写以下信息。您的参与对环境保护至关重要。

Q1:登记人姓名

填空1

Q2:联系电话

填空1

Q3:您所登记的主要观察地点（请填写详细地址）

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:本次登记主要针对的日期

日期

Q5:您认为登记当日的主要天气状况是？

晴朗

多云

阴天

有雾

有雨

Q6:您认为登记当日的整体空气质量如何？

优

良

轻度污染

中度污染

重度污染

严重污染

Q7:您主要观察到或感受到了哪些空气污染现象？（可多选）

肉眼可见的烟尘/粉尘

闻到刺鼻气味

能见度明显下降

车辆尾气浓重

工业区排放明显

无明显污染现象

Q8:您认为最主要的污染来源是什么？

工业排放

机动车尾气

建筑施工扬尘

生活源（餐饮、取暖等）

农业活动

其他自然源（如沙尘）

不清楚

Q9:从0到10分，您对当前居住地空气质量的整体满意度是？（0分表示非常不满意，10分表示非常满意）

选项1

Q10:请您对“空气污染对您日常生活的影响程度”进行评分（1星表示无影响，5星表示严重影响）

分数

标签

Q11:在污染严重的日子里，您或家人是否出现不适症状？

是，经常出现

偶尔出现

很少出现

从未出现

Q12:如果出现不适，主要有哪些症状？（可多选）

咳嗽/喉咙不适

眼睛干涩/发痒

呼吸困难/胸闷

皮肤过敏

头晕/头痛

其他

Q13:您是否会因为空气质量问题而调整户外活动？

总是会

经常会

偶尔会

很少会

完全不会

Q14:您家中是否使用空气净化设备？

是，经常使用

是，偶尔使用

有设备但很少用

没有相关设备

Q15:您认为当前的大气污染治理措施效果如何？

非常有效

比较有效

效果一般

效果甚微

不清楚

Q16:您认为应从哪些方面加强大气污染防治？（可多选）

加强工业污染监管

推广清洁能源汽车

控制建筑施工扬尘

治理餐饮油烟

增加城市绿化

加强环保宣传与公众参与

其他

Q17:您是否愿意参与社区或环保组织的大气保护活动？

非常愿意

比较愿意

一般，看情况

不太愿意

不愿意

Q18:对于改善本地区空气质量，您有什么具体的建议或期望？

填空1

Q19:如有相关污染现象的照片，可在此上传（非必填）

选择文件上传

2026年大气污染登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的区域大气污染信息登记解决方案。帮助您收集污染数据、评估健康影响、分析污染来源，适合环保部门、研究机构和社区组织进行科学的环境监测与治理决策。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

2026年大气污染登记表

相关推荐