2026年死亡信息收集表

本表用于收集逝者相关信息，以便进行相关记录与处理。请根据实际情况填写。

Q1:逝者姓名

填空1

Q2:逝者性别

男

女

Q3:逝者出生日期

日期

Q4:逝者死亡日期

日期

Q5:逝者身份证号码

填空1

Q6:逝者户籍地址

填空1

Q7:逝者死亡地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:死亡地点类型

医疗机构

家中

养老机构

公共场所

其他

Q9:死亡原因类别

疾病

意外

自然衰老

其他

Q10:具体死亡原因（如为疾病，请注明病名）

填空1

Q11:是否已开具《居民死亡医学证明（推断）书》

是

否

Q12:报告人/联系人姓名

填空1

Q13:报告人/联系人电话

填空1

Q14:报告人与逝者关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

其他

Q15:遗体处理方式意向

火化

土葬（符合规定地区）

其他

Q16:殡仪服务机构名称（如已确定）

填空1

Q17:是否已办理户口注销

是

否

办理中

Q18:逝者主要社会身份（如：退休职工、农民、学生等）

填空1

Q19:逝者最后工作/学习单位

填空1

Q20:是否有需要处理的遗产或债务事宜

是，已明确

是，尚不明确

否

Q21:其他需要说明的情况

填空1

Q22:请上传逝者身份证件（正面）

选择文件上传

Q23:请上传《居民死亡医学证明（推断）书》（如有）

选择文件上传

Q24:直系亲属（配偶/子女/父母）姓名

填空1

Q25:直系亲属联系电话

填空1

2026年死亡信息收集表

介绍

本模板旨在提供逝者信息收集与死亡事务办理的标准化解决方案。帮助您规范记录逝者信息、明确死亡原因与地点、指导后续户籍与殡葬流程，适合逝者家属、社区工作人员及民政部门高效处理死亡相关行政事务。

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