死亡备案登记表

本表用于收集死亡相关信息，以便完成法定备案手续。请根据实际情况如实填写。

Q1:逝者姓名

填空1

Q2:逝者性别

男

女

Q3:逝者出生日期

日期

Q4:死亡日期

日期

Q5:死亡时间（大致）

时

分

Q6:死亡地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:死亡地点类型

医院

家中

养老机构

公共场所

其他

Q8:死亡原因（医学诊断）

填空1

Q9:是否已开具《居民死亡医学证明（推断）书》

是

否

Q10:请上传《居民死亡医学证明（推断）书》或相关证明文件

选择文件上传

Q11:申报人姓名

填空1

Q12:申报人与逝者关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

其他关系人

Q13:申报人身份证号码

填空1

Q14:申报人联系电话

填空1

Q15:申报人现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q16:逝者身份证号码

填空1

Q17:逝者户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q18:逝者婚姻状况

未婚

已婚

丧偶

离异

其他

Q19:逝者民族

填空1

Q20:逝者文化程度

文盲

小学

初中

高中/中专

大专

本科

硕士及以上

Q21:逝者生前主要职业

国家机关/党群组织/企事业单位负责人

专业技术人员

办事人员和有关人员

商业、服务业人员

农、林、牧、渔、水利业生产人员

生产、运输设备操作人员及有关人员

军人

不便分类的其他从业人员

无业

Q22:遗体处理方式

火化

土葬（符合规定地区）

其他

Q23:拟安葬/安置地点（如已知）

填空1

Q24:备注或其他需要说明的情况

填空1

Q25:申报人签名（确认信息真实）

填空1

Q26:申报日期

日期

死亡备案登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的死亡信息备案登记解决方案。帮助您收集逝者信息、记录死亡详情、完成法定申报，适合逝者家属及相关机构办理规范、高效的死亡备案手续。

关于

1天内

更新

0

频次

26

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷