2026年困难信息收集表

为精准识别并帮扶困难群体，特开展本次信息收集。请如实填写，您的信息将严格保密，并作为后续帮扶的重要依据。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

其他

Q3:出生日期

日期

Q4:您的户籍类型

城镇户籍

农村户籍

其他

Q5:当前常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:联系电话

填空1

Q7:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:您的家庭人口数（共同生活）

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q9:家庭主要收入来源（可多选）

务农

务工

个体经营

退休金/养老金

低保/救助金

子女赡养

其他

Q10:您家庭2025年人均月收入大致范围

1000元以下

1001-2000元

2001-3000元

3001-5000元

5000元以上

Q11:目前面临的主要困难类型（可多选）

因病致困

因残致困

因学致困

失业/无稳定收入

住房困难

缺乏劳动力

突发意外

其他

Q12:家庭中是否有残疾人

有

无

Q13:家庭中是否有重大疾病患者（需长期治疗）

有

无

Q14:家庭中是否有在读学生（含幼儿园、中小学、大学等）

有

无

Q15:您目前的住房性质

自有产权

租赁

借住

保障性住房

其他

Q16:您认为住房条件的主要问题

面积狭小

年久失修

无独立厨卫

交通不便

暂无问题

Q17:您目前是否享受以下社会救助

最低生活保障

特困人员供养

临时救助

残疾人补贴

均未享受

Q18:您目前的身体健康状况

健康

患有慢性病

患有重大疾病

残疾

Q19:您目前是否在就业

是，有稳定工作

是，但工作不稳定

否，正在寻找工作

否，因身体/家庭原因无法工作

退休

Q20:您最希望获得哪方面的帮助（可多选）

就业帮扶/技能培训

医疗救助

教育资助

住房改善

基本生活物资援助

残疾人辅助器具

心理疏导/关怀

其他

Q21:请简要描述您家庭的具体困难情况

填空1

Q22:对于改善当前状况，您有何具体建议或诉求？

填空1

Q23:您是否愿意接受后续的入户走访或电话回访？

愿意

需要考虑

不愿意

Q24:紧急联系人姓名

填空1

Q25:紧急联系人电话

填空1

2026年困难信息收集表

介绍

本模板旨在提供困难群体信息收集与精准帮扶的标准化解决方案。帮助您识别困难类型、评估家庭状况、收集帮扶需求，适合政府与公益机构开展有效的社会救助工作。

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