2026年健康备案表

欢迎填写2026年健康备案表，本表旨在系统收集您的健康信息，为健康管理提供参考依据。请根据实际情况如实填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:血型

A型

B型

O型

AB型

未知

Q5:您的身高范围是？

150cm以下

150-160cm

161-170cm

171-180cm

181cm及以上

Q6:您的体重范围是？

45kg以下

45-55kg

56-65kg

66-75kg

76-85kg

86kg及以上

Q7:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q8:您是否饮酒？

从不饮酒

偶尔小酌

每周1-3次

几乎每天

Q9:您每周进行中等强度以上运动的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q10:您是否有以下慢性病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

高血脂

哮喘/慢阻肺

胃病

关节炎

无上述病史

Q11:您是否有以下过敏史？（可多选）

药物过敏

食物过敏

花粉/尘螨过敏

无过敏史

Q12:您近一年的睡眠质量如何？

很好，通常睡醒后精力充沛

一般，偶尔失眠或睡眠浅

较差，经常失眠或早醒

Q13:您近一个月是否经常感到压力大？

几乎没有

偶尔

经常

持续感到很大压力

Q14:您最近一次全面体检是在什么时候？

半年内

一年内

1-2年前

超过2年未体检

Q15:您是否接种了最新的流感疫苗？

是

否

不确定

Q16:您目前正在长期服用的药物名称（如无，请填“无”）

填空1

Q17:您的紧急联系人姓名

填空1

Q18:紧急联系人电话

填空1

Q19:您是否愿意接收我们提供的个性化健康建议？

愿意

暂不需要

Q20:请对您目前的整体健康状况进行评分（1分非常差，5分非常好）

分数

标签

Q21:您目前最关心的健康问题是什么？（选填）

填空1

2026年健康备案表

介绍

本模板旨在系统收集个人健康信息，为健康管理提供标准化解决方案。帮助您记录生活习惯、评估健康状况、识别健康风险，适合个人、家庭或健康管理机构建立全面的健康档案。

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