2026年健康义诊信息收集表

欢迎参与2026年度健康义诊活动！本问卷旨在收集您的健康信息，以便为您提供更精准的义诊服务。所有信息将严格保密，仅用于健康评估。请根据您的实际情况填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:您的手机号码

填空1

Q5:您的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您参加本次义诊的主要目的是？

常规健康检查

咨询特定症状

了解慢性病管理

获取健康建议

其他

Q7:您是否有已知的慢性疾病史？

是

否

不确定

Q8:您目前或曾经患有以下哪些疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

脑卒中

慢性呼吸系统疾病

肿瘤

关节炎/风湿病

消化系统疾病

无

其他

Q9:您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q10:您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔小酌

经常饮酒

已戒酒

Q11:您每周进行中等强度以上运动（如快走、慢跑）的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q12:您近期的睡眠质量如何？

很好

较好

一般

较差

很差

Q13:您最近一周是否感到压力较大？

几乎没有

偶尔

经常

总是

Q14:您希望本次义诊重点关注哪些方面？（可多选）

血压、血糖检测

心血管健康

骨骼关节

心理健康

营养膳食

中医调理

用药指导

康复锻炼

Q15:您目前正在服用的药物名称及剂量（如无，请填“无”）

填空1

Q16:您是否有药物或食物过敏史？

是

否

不确定

Q17:如有过敏史，请具体说明过敏原

填空1

Q18:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有重大疾病史？

是

否

不清楚

Q19:如有家族病史，请简要说明

填空1

Q20:您对自身整体健康状况的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q21:您是否定期进行健康体检？

每年一次

每两年一次

偶尔

从不

Q22:您最近一次体检的主要发现或异常项（如无，请填“无”）

填空1

Q23:您希望通过何种方式接收义诊后的健康建议？

现场口头告知

纸质报告

短信/微信

电子邮件

电话回访

Q24:您对本次义诊活动有何具体期待或建议？

填空1

Q25:您是否愿意授权我们将匿名化后的健康数据用于医学研究，以促进公共健康？

愿意

不愿意

需要了解更多信息后再决定

2026年健康义诊信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的义诊活动参与者健康信息收集方案。帮助您收集个人基本信息、评估生活习惯、筛查疾病风险、了解健康需求，适合医疗机构和公益组织高效开展精准的健康筛查与咨询服务。

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