2026年健康服务登记表

欢迎填写2026年健康服务登记表，本表旨在收集您的健康信息，以便为您提供更精准、个性化的健康服务与支持。请根据您的实际情况填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:血型

A型

B型

O型

AB型

不清楚

Q7:您的身高范围是？

150cm以下

150-160cm

161-170cm

171-180cm

181cm以上

Q8:您的体重范围是？

45kg以下

45-55kg

56-65kg

66-75kg

76-85kg

86kg以上

Q9:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q10:您每周饮酒的频率是？

不饮酒

每月1-2次

每周1-2次

每周3次及以上

Q11:您每周进行中等强度以上运动的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q12:您是否有以下慢性病史？（可多选）

高血压

糖尿病

高血脂

心脏病

哮喘/慢性支气管炎

消化系统疾病

无上述病史

Q13:您是否有以下过敏史？（可多选）

药物过敏

食物过敏

花粉/尘螨过敏

无过敏史

Q14:您近一年的总体睡眠质量如何？

很好

较好

一般

较差

很差

Q15:您近一个月是否经常感到压力或焦虑？

几乎没有

偶尔

有时

经常

总是

Q16:您过去一年内是否接种过流感疫苗？

是

否

记不清

Q17:您是否定期进行健康体检？

每年一次

每两年一次

不定期，感觉不适才去

几乎从不

Q18:您希望通过本健康服务获得哪些方面的支持？（可多选）

慢性病管理与咨询

营养与饮食指导

运动健身计划

心理健康支持

定期体检提醒与解读

健康知识科普

其他

Q19:请列出您目前正在长期服用的药物（若无，请填“无”）

填空1

Q20:请列出您已知的药物或食物过敏原（若无，请填“无”）

填空1

Q21:在紧急情况下，您希望我们首先联系谁？

配偶/伴侣

父母

子女

其他亲属

朋友

Q22:紧急联系人姓名

填空1

Q23:紧急联系人电话

填空1

Q24:您是否授权我们，在必要时为您联系紧急医疗服务？

是，我完全授权

否，暂不授权

Q25:对于我们的健康服务，您是否有其他特别的需求或建议？

填空1

Q26:本人确认以上所填信息真实准确，并同意用于2026年度健康服务管理。

填空1

2026年健康服务登记表

介绍

本模板旨在提供全面的个人健康信息收集与管理的标准化解决方案。帮助您建立个人健康档案、评估生活习惯与风险、明确健康服务需求，适合医疗机构、健康管理中心和企业为个人或员工提供精准的健康支持与管理。

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