2026年老年人活动登记表

欢迎您参与2026年度老年人活动登记。本表旨在了解您的兴趣与需求，以便为您安排更合适的活动。请根据实际情况填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您的健康状况总体如何？

良好，可参与大部分活动

一般，需避免剧烈运动

有特定慢性病，需注意

其他

Q7:您对哪些类型的文体活动感兴趣？（可多选）

棋牌类（如象棋、麻将）

歌舞类（如广场舞、合唱）

书画摄影

手工制作（如编织、剪纸）

养生保健（如太极拳、八段锦）

户外游览（如公园散步、短途旅游）

知识讲座（如健康、科技、历史）

其他

Q8:您通常每周有多少空闲时间可以参与活动？

少于半天

半天到一天

一天到两天

两天以上

Q9:您更倾向于在什么时间段参加活动？

工作日上午

工作日下午

周末

时间不固定，视活动而定

Q10:您希望活动的频率是？

每周一次

每两周一次

每月一次

不定期举办即可

Q11:您希望通过活动获得什么？（可多选）

锻炼身体，保持健康

结交朋友，排解孤独

学习新知识或技能

丰富生活，获得乐趣

服务社区，发挥余热

其他

Q12:您是否愿意在活动中担任志愿者或协助组织工作？

非常愿意

可以考虑

暂时不愿意

视情况而定

Q13:您对活动场地的交通便利性有何要求？

必须步行可达

有公共交通直达即可

家人可接送，距离不限

无特殊要求

Q14:您能接受的单次活动人均费用大致范围是？

免费最佳

10元以内

10-50元

50元以上（如外出旅游）

Q15:您是否有特殊的饮食需求或禁忌？（如无请填“无”）

填空1

Q16:您的紧急联系人姓名

填空1

Q17:紧急联系人电话

填空1

Q18:您是否愿意接收我们后续的活动通知？

愿意，通过短信

愿意，通过电话

愿意，通过微信/社区公告

暂不需要

Q19:对于2026年的老年活动，您还有哪些具体的建议或期待？

填空1

Q20:您通常通过什么渠道了解社区活动信息？

社区公告栏

邻居朋友告知

子女告知

手机/微信

其他

Q21:请对您过去参与社区活动的整体满意度进行评分（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q22:您是否患有以下常见慢性病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

关节炎

无

其他（请在下题说明）

Q23:请补充说明上题中的“其他”慢性病情况，或需要特别说明的健康状况。（如无请填“无”）

填空1

Q24:您是否希望活动提供基础的医疗保障或医护人员在场？

非常希望

有则更好

不需要

Q25:如有需要，可上传您的常用药物清单或健康卡照片（选填）

选择文件上传

2026年老年人活动登记表

介绍

本模板旨在为社区及服务机构提供标准化的老年人活动需求收集方案。帮助您了解长者兴趣偏好、评估健康状况、规划适老活动，适合社区、公益组织和养老机构优化长者服务。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

2026年老年人活动登记表

相关推荐