2026年老年备案登记表

为完善老年人信息档案，提供更精准的服务，请您协助填写此备案表。所有信息仅用于内部管理与服务支持，我们将严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:婚姻状况

未婚

已婚

丧偶

离异

其他

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:紧急联系人姓名

填空1

Q8:紧急联系人电话

填空1

Q9:与紧急联系人关系

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

其他

Q10:您目前的主要居住状况是？

独居

与配偶同住

与子女/孙辈同住

与亲友同住

入住养老机构

其他

Q11:您目前的身体健康状况如何？

健康，可自理

基本健康，有轻微慢性病

需要部分生活照料

需要较多生活照料或医疗护理

长期卧床或失能

Q12:您是否患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

脑血管疾病（如中风）

关节炎/骨质疏松

慢性呼吸系统疾病

认知障碍（如阿尔茨海默症）

视力/听力障碍

无

其他（请在下题说明）

Q13:若上题选择“其他”，请具体说明

填空1

Q14:您目前享受的医疗保障类型是？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

公费医疗

商业医疗保险

无

其他

Q15:您目前的主要经济来源是？

退休金/养老金

子女赡养

个人积蓄/投资

政府补贴/救助

劳动收入

其他

Q16:您对社区提供的以下哪类服务有需求？（单选最迫切的一项）

日间照料/托老

助餐/送餐

家政服务（保洁、维修）

康复护理

精神慰藉/陪伴

文体娱乐活动

法律援助/咨询

目前暂无需求

Q17:您的兴趣爱好有哪些？（可多选）

读书看报

书法绘画

音乐戏曲

棋牌

园艺

手工

体育锻炼（如散步、太极）

旅游

其他

Q18:您是否愿意参与社区组织的老年活动？

非常愿意

看情况/偶尔参加

不太愿意

完全不感兴趣

Q19:您是否了解并使用过智能手机的常用功能（如微信、支付、看新闻）？

熟练使用

会一些基本功能

不太会，但想学

完全不会，也不想学

Q20:在遇到困难时，您通常首先向谁求助？

子女/亲属

邻居/朋友

社区工作人员

拨打110/120等紧急电话

自己解决

Q21:您对社区养老服务有何具体意见或建议？

填空1

Q22:请上传身份证正面照片

选择文件上传

Q23:请上传近期一寸免冠照片

选择文件上传

Q24:本人承诺以上所填信息真实有效，并同意用于社区养老服务建档。请签名确认。

填空1

2026年老年备案登记表

介绍

本模板旨在为社区建立标准化的老年人信息备案系统。帮助您收集基本信息、评估健康状况、了解服务需求，适合社区、街道和养老服务机构完善长者档案并提供精准服务。

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