2026年体检证办理登记表

您好，为协助您顺利完成2026年度体检证办理，请如实填写以下信息。

Q1:姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

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Q5:手机号码

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Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您本次办理体检证的主要用途是？

职业健康检查

餐饮服务从业

公共场所从业

驾驶员年审

入学/入职

其他

Q8:您是否为本单位/机构组织的集体体检？

是

否

Q9:若是，请填写单位/机构名称

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Q10:您是否有已知的慢性病史？

无

高血压

糖尿病

心脏病

其他

Q11:若有其他慢性病史，请具体说明

填空1

Q12:您是否有已知的药物过敏史？

无

青霉素类

头孢类

磺胺类

其他

Q13:若有其他药物过敏史，请具体说明

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Q14:您近期是否正在备孕、已怀孕或处于哺乳期？

否

备孕中

已怀孕

哺乳期

Q15:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q16:您是否饮酒？

从不饮酒

已戒酒

偶尔饮酒

经常饮酒

Q17:您近一周内是否有发热、咳嗽、腹泻等症状？

无

有

Q18:您是否需要进行特定项目检查（如乙肝两对半、幽门螺杆菌等）？

不需要

需要，请见补充说明

Q19:若需要特定项目检查，请在此说明

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Q20:您期望的体检日期（请选择未来7-30天内的日期）

日期

Q21:您期望的体检时间段

上午8:00-10:00

上午10:00-12:00

下午14:00-16:00

Q22:体检报告领取方式

现场自取

邮寄到付

电子版发送至邮箱

Q23:若选择邮寄或电子版，请填写收件地址或邮箱

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Q24:您从何种渠道了解到本体检服务？

单位组织

朋友推荐

线上广告

社区宣传

其他

Q25:紧急联系人姓名

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Q26:紧急联系人电话

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Q27:本人承诺以上所填信息真实有效，并已知晓体检注意事项。

填空1

2026年体检证办理登记表

介绍

本模板旨在提供2026年度体检证办理的标准化登记服务。帮助您快速提交个人信息、明确体检用途与需求、选择体检时间与报告领取方式，适合需要办理职业健康、餐饮服务、公共场所从业等各类体检证明的个人或单位使用。

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