2026年体检证申请收集表

Q1:申请人姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:本人联系电话

Q6:现居住地址

Q7:您计划申请体检证的主要用途是？

Q8:您希望体检的机构类型是？

Q9:您期望的体检日期（大致范围）

Q10:您是否有过往重大疾病史或手术史？

Q11:若有，请简要说明（如无，请填“无”）

Q12:您是否有已知的药物过敏史？

Q13:若有，请注明过敏药物名称（如无，请填“无”）

Q14:您希望重点检查的项目包括哪些？（可多选）

Q15:您是否在备孕、怀孕或哺乳期？（仅限女性）

Q16:您是否有吸烟习惯？

Q17:您是否有饮酒习惯？

Q18:您近一周内是否有感冒、发烧等不适症状？

Q19:您近一个月内是否接种过疫苗？

Q20:若有，请注明疫苗种类（如无，请填“无”）

Q21:紧急联系人姓名

Q22:紧急联系人电话

Q23:您希望通过何种方式接收体检报告？

Q24:请提供接收报告的电子邮箱（如选择电子版或均可）

Q25:请提供接收报告的邮寄地址（如选择纸质版或均可）

Q26:请上传近期一寸免冠证件照（用于制证）

Q27:请上传身份证正反面扫描件

Q28:其他需要说明的特殊情况或要求（如无，请填“无”）