2026年体检证备案表

欢迎填写2026年度体检证备案表，本表用于收集个人健康信息，以便为您建立或更新健康档案。请根据实际情况如实填写。

Q1:姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:血型

A型

B型

O型

AB型

未知

Q8:是否有药物过敏史？

是

否

Q9:如有药物过敏史，请具体说明

填空1

Q10:是否有慢性病史？

是

否

Q11:如有慢性病史，请具体说明（如高血压、糖尿病等）

填空1

Q12:是否有手术史？

是

否

Q13:如有手术史，请说明手术名称及时间

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Q14:直系亲属中是否有重大疾病史？

是

否

Q15:如有，请说明疾病名称及与您的关系

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Q16:吸烟情况

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q17:饮酒情况

从不饮酒

已戒酒

偶尔饮酒

经常饮酒

Q18:每周运动频率

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q19:近期是否有以下不适症状？

无

头晕头痛

胸闷气短

腹痛腹泻

其他

Q20:如有“其他”不适症状，请具体描述

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Q21:本次体检的主要目的或关注点是什么？

常规年度体检

入职/入学需要

特定疾病筛查

健康咨询

其他

Q22:请填写您希望重点检查的项目或部位

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Q23:最近一次体检日期

日期

Q24:是否已接种新冠疫苗加强针？

是

否

不适用

Q25:是否已接种当年推荐流感疫苗？

是

否

Q26:您的常用电子邮箱

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Q27:紧急联系人姓名

填空1

Q28:紧急联系人电话

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Q29:与紧急联系人关系

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Q30:本人承诺以上所填信息真实有效，并同意用于建立健康档案。

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2026年体检证备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人健康信息备案解决方案。帮助您收集基础信息、记录病史过敏史、评估生活习惯，适合体检中心与医疗机构用于高效建立个人健康档案。

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