2026年老年证申请信息收集表

您好！欢迎您申请2026年度老年证。本表旨在收集您的个人信息，以便为您办理相关证件。请根据实际情况如实填写，所有信息将严格保密。感谢您的配合！

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:民族

填空1

Q6:政治面貌

中共党员

中共预备党员

共青团员

民主党派

群众

Q7:联系电话

填空1

Q8:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:户籍地址与现居住地址是否一致

是

否

Q11:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q12:文化程度

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大专

本科

硕士及以上

Q13:退休前职业

机关事业单位人员

企业职工

农民

军人

自由职业者

其他

Q14:目前主要经济来源

退休金/养老金

子女赡养

个人积蓄/投资

政府补贴/低保

其他

Q15:健康状况

良好，生活完全自理

一般，有慢性病但可自理

较差，需要部分协助

差，需要长期照护

Q16:您是否患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

脑血管疾病

慢性呼吸系统疾病

骨关节病

无

其他

Q17:紧急联系人姓名

填空1

Q18:紧急联系人电话

填空1

Q19:与紧急联系人关系

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

Q20:您是否持有其他优待证件？

是（请填写证件名称）

否

Q21:请填写其他优待证件名称

填空1

Q22:您主要通过何种方式了解老年证政策？

社区/村委会通知

亲友告知

电视/广播

报纸/宣传单

网络/社交媒体

其他

Q23:您期望的证件领取方式

邮寄到户（需填写准确地址）

前往指定社区/街道领取

Q24:您希望未来收到哪些类型的社区为老服务信息？

健康讲座/义诊

文体娱乐活动

助餐/助浴服务

法律援助

政策咨询

暂不需要

Q25:请上传本人近期一寸免冠彩色照片（电子版）

选择文件上传

Q26:请上传身份证正面照片

选择文件上传

Q27:请上传身份证反面照片

选择文件上传

Q28:其他需要说明的情况或特殊需求（如无请填“无”）

填空1

Q29:本人承诺以上所填信息均真实、准确、完整。如有不实，愿承担相应责任。请在此签名确认。

填空1

2026年老年证申请信息收集表

介绍

本模板旨在提供老年人优待证件申请的标准化信息采集解决方案。帮助您高效收集个人信息、评估健康状况、了解服务需求，适合社区、民政部门和老龄工作机构便捷、规范地办理老年证业务。

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