2026年残疾证申请信息收集表

您好！为协助您顺利完成2026年残疾证申请，请根据个人实际情况如实填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于申请审核。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q9:文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q10:监护人姓名（如适用）

填空1

Q11:监护人联系电话

填空1

Q12:申请残疾证类别（可参考《残疾人残疾分类和分级》国家标准）

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q13:请简要描述主要残疾状况（如：因何原因导致、主要功能障碍表现等）

填空1

Q14:首次发现或诊断残疾的大致时间

日期

Q15:是否持有有效的医学诊断证明或相关病历材料？

是

否

Q16:请上传医学诊断证明、病历或相关鉴定材料（可上传多张图片或PDF文件）

选择文件上传

Q17:目前生活自理能力如何？

完全自理

部分需协助

完全依赖他人

Q18:主要经济来源

个人劳动收入

家庭供养

社会救助/低保

离退休金/养老金

其他

Q19:是否已享受其他残疾人相关福利或补贴？

是，请说明

否

Q20:若已享受，请说明具体项目（如：两项补贴、康复救助等）

填空1

Q21:本次申请主要希望获得哪些方面的支持或服务？（可多选）

残疾人两项补贴（生活补贴、护理补贴）

康复服务与辅助器具

教育支持

就业帮扶

无障碍环境改造

其他社会服务

暂无具体需求，仅办理证件

Q22:紧急联系人姓名

填空1

Q23:紧急联系人关系

填空1

Q24:紧急联系人电话

填空1

Q25:您希望通过何种方式领取残疾证？

邮寄到现居住地址

前往指定地点自取

Q26:其他需要说明的情况或特殊需求

填空1

Q27:申请人（或监护人）电子签名确认（承诺所填信息真实有效）

填空1

2026年残疾证申请信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的残疾证申请信息收集解决方案。帮助您高效收集申请人信息、准确评估残疾状况、明确福利需求，适合残联、社区服务中心及政府部门为残障人士办理证件和提供精准服务。

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