2026年参保申请收集表

您好！本表用于收集您2026年度的参保申请信息，请根据个人实际情况如实填写，以便我们为您办理相关手续。所有信息将严格保密。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:本人联系电话

填空1

Q6:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:当前就业状态

在职职工

灵活就业

失业

退休

学生

其他

Q9:当前工作单位全称（如无请填“无”）

填空1

Q10:本次申请参保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

养老保险

失业保险

工伤保险

生育保险

Q11:参保缴费档次（如适用）

最低档

中档

高档

其他自定义档次

不适用

Q12:是否首次在本市/区参保？

是，首次参保

否，之前有参保记录

Q13:原参保地及社保编号（若非首次参保）

填空1

Q14:是否享受政府补贴或困难人员资助？

是

否

不确定

Q15:享受补贴或资助的具体类型（如适用）

填空1

Q16:期望参保生效起始日期（2026年内）

日期

Q17:选择的缴费方式

按月扣款

按年一次性缴清

银行代扣

线上支付

其他

Q18:用于扣费的银行卡号及开户行

填空1

Q19:银行卡预留手机号

填空1

Q20:紧急联系人姓名

填空1

Q21:紧急联系人电话

填空1

Q22:与紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

Q23:请上传身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q24:请上传户口本首页及本人页扫描件

选择文件上传

Q25:请上传符合要求的电子证件照（近期一寸白底）

选择文件上传

Q26:您希望通过哪些渠道接收参保及缴费通知？（可多选）

短信

电子邮件

官方APP/小程序推送

电话

纸质信件

无需通知

Q27:电子邮箱地址（用于接收电子凭证）

填空1

Q28:其他需要说明的情况（如特殊病史、异地就医备案需求等）

填空1

Q29:申请人电子签名（确认以上信息真实有效）

填空1

Q30:申请日期

日期

2026年参保申请收集表

介绍

本模板旨在提供2026年度个人参保信息收集的标准化解决方案。帮助您高效录入申请信息、准确选择参保类型、规范提交证明材料，适合个人或单位人事部门办理城镇职工及城乡居民的社保参保登记手续。

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