2026年参保备案表

欢迎填写2026年参保备案表，请根据您的实际情况如实填写，以便我们为您准确办理参保手续。

Q1:参保人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:本次参保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

灵活就业人员医疗保险

其他

Q9:参保状态

新参保

续保

转移接续

暂停参保

终止参保

Q10:本次参保申请开始日期

日期

Q11:是否有工作单位

是

否

Q12:工作单位全称（如无请填“无”）

填空1

Q13:单位统一社会信用代码/组织机构代码（如无请填“无”）

填空1

Q14:个人缴费能力评估

完全有能力

有一定困难

需要政策帮扶

Q15:是否属于特殊人群（如低保、特困、残疾等）

是

否

Q16:如属于特殊人群，请说明具体类型

填空1

Q17:是否已参加其他商业健康保险

是

否

Q18:商业保险承保公司及保单号（如无请填“无”）

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Q19:主要就医习惯

社区卫生服务中心

二级医院

三级医院

不定

Q20:常用定点医疗机构1（名称）

填空1

Q21:常用定点医疗机构2（名称）

填空1

Q22:是否同意将电子凭证用于医保结算

同意

不同意

Q23:预留联系方式用于接收医保通知

手机短信

电子邮箱

都不需要

Q24:电子邮箱地址

填空1

Q25:紧急联系人姓名

填空1

Q26:紧急联系人电话

填空1

Q27:与紧急联系人关系

配偶

子女

父母

其他亲属

朋友

Q28:请上传身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q29:请上传户口本本人页扫描件

选择文件上传

Q30:本人承诺以上所填信息真实有效，并已阅读相关参保须知。

填空1

2026年参保备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的医疗保险参保备案解决方案。帮助您收集个人信息、明确参保类型、评估缴费能力，适合社保经办机构及参保个人高效办理医保登记手续。

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