2026年度医保申请信息收集表

您好！为协助您完成2026年度基本医疗保险的申请，请根据您的实际情况填写以下信息。本表所收集信息将严格保密，仅用于医保业务办理。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

其他

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:参保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

灵活就业人员医疗保险

Q6:本次申请属于

新参保

续保

信息变更

关系转移接续

Q7:户籍所在地（省/市/区）

填空1

Q8:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:手机号码

填空1

Q10:就业状况

在职

退休

学生

学龄前儿童

未就业

其他

Q11:工作单位全称（如适用）

填空1

Q12:单位统一社会信用代码（如适用）

填空1

Q13:是否属于以下特殊人群？

否

是-低保对象

是-特困人员

是-重度残疾人

是-其他政府资助参保人员

Q14:是否已参加其他形式的商业医疗保险？

是

否

Q15:您希望选择的缴费档次（城乡居民医保适用）

一档（较低）

二档（标准）

三档（较高）

不适用

Q16:您希望通过哪种方式接收医保电子凭证及相关通知？

短信

电子邮箱

医保服务平台APP/小程序

不接收

Q17:电子邮箱地址（如选择通过邮箱接收）

填空1

Q18:是否已办理社保卡/医保电子凭证？

是，已激活

是，未激活

否，需要新办

Q19:社保卡卡号（如已办理）

填空1

Q20:您的主要就医意向医疗机构（请选择1-2家）

社区卫生服务中心

区级医院

市级三甲医院

其他

Q21:请填写具体的医疗机构名称

填空1

Q22:请上传身份证正反面扫描件或清晰照片

选择文件上传

Q23:请上传户口簿本人页扫描件或清晰照片

选择文件上传

Q24:如申请特殊人群参保资助，请上传相关证明材料

选择文件上传

Q25:您是否同意授权医保部门通过数据共享核验您的户籍、就业等信息？

同意

不同意

Q26:紧急联系人姓名

填空1

Q27:紧急联系人电话

填空1

Q28:申请人电子签名（请确认以上信息真实有效）

填空1

2026年度医保申请信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的年度医保申请信息收集解决方案。帮助您高效收集参保人信息、准确分类参保类型、规范提交申请材料，适合各级医保经办机构、社区服务中心和企事业单位为居民或员工办理医保业务。

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