2026年医疗保险参保登记表

欢迎填写2026年度医疗保险参保登记表。本表旨在收集您的个人及参保相关信息，以便为您准确办理参保手续。请根据实际情况如实填写。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:您是否为首次参加本市基本医疗保险？

是

否

Q9:您当前的身份状态是？

在职职工

灵活就业人员

城乡居民（含学生）

退休人员

其他

Q10:工作单位名称（如适用）

填空1

Q11:社会保障卡/医保电子凭证号码（如有）

填空1

Q12:您希望选择的2026年度参保档次是？

一档（基本档）

二档（标准档）

三档（补充档）

Q13:您是否有以下特殊参保身份？（可多选）

低保对象

特困人员

重度残疾人

重点优抚对象

无

Q14:您是否已参加其他形式的商业健康保险？

是

否

Q15:您是否授权从个人账户中代扣代缴保费？

是

否

Q16:银行卡号（用于扣款或报销，请填写开户行及卡号）

填空1

Q17:紧急联系人姓名

填空1

Q18:紧急联系人电话

填空1

Q19:您是否了解2026年度医保政策的主要变化？

非常了解

基本了解

不太了解

完全不了解

Q20:您希望通过何种渠道接收医保政策及缴费通知？（可多选）

短信

电子邮箱

官方APP/公众号

社区/单位通知

电话

Q21:电子邮箱地址

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Q22:您是否有慢性病史或需要长期服药的疾病？

是

否

Q23:请简要说明主要病史或用药情况（如选“是”）

填空1

Q24:您是否同意将您的健康信息（仅限与医保报销相关的必要信息）在定点医疗机构间共享？

同意

不同意

Q25:您对医保服务的整体满意度如何？

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q26:您对医保服务或政策有何意见或建议？

填空1

Q27:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q28:请上传近期一寸免冠证件照（用于制卡）

选择文件上传

Q29:本人承诺以上所填信息真实、准确、完整。签名

填空1

2026年医疗保险参保登记表

介绍

本模板旨在提供2026年度基本医疗保险参保的标准化信息收集方案。帮助您高效登记个人信息、准确选择参保档次、便捷完成身份认证，适合各级医保经办机构和参保单位用于规范、快速地办理年度医保参保手续。

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