2026年工伤申请收集表

请根据您的实际情况，如实填写以下工伤申请相关信息，以便我们及时处理您的申请。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号码

填空1

Q4:出生日期

日期

Q5:联系电话

填空1

Q6:所在部门

填空1

Q7:工作岗位

填空1

Q8:入职日期

日期

Q9:事故发生日期

日期

Q10:事故发生时间

时

分

Q11:事故发生详细地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q12:事故发生时您正在从事的具体工作内容

填空1

Q13:事故发生时，现场是否有目击证人？

有，且已联系

有，但未联系

无

Q14:目击证人姓名及联系方式（如有）

填空1

Q15:事故发生后，是否立即进行了现场处理？

是

否

Q16:请简要描述现场处理情况（如：自行处理、同事协助、呼叫急救等）

填空1

Q17:事故发生后，首次就医的医疗机构名称是？

公司医务室/诊所

社区卫生服务中心

区/县级医院

市级/三甲医院

其他

Q18:首次就医的具体医院名称

填空1

Q19:首次就医日期

日期

Q20:目前伤情诊断结果（根据医院诊断书填写）

骨折

扭伤/拉伤

切割伤/擦伤

烧伤/烫伤

职业病相关

其他

Q21:请具体描述医生诊断的伤情（如：左桡骨远端骨折）

填空1

Q22:目前治疗状态是？

门诊治疗

住院治疗

已出院，需复查

治疗已结束

Q23:您认为本次事故的主要原因是什么？

设备故障

操作不当

环境因素（如地面湿滑）

他人因素

自身健康原因

其他

Q24:请对您选择的事故原因进行简要说明

填空1

Q25:事故是否已向部门主管报告？

是，已口头报告

是，已书面报告

否

Q26:向部门主管报告的日期

日期

Q27:请上传身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q28:请上传工伤认定申请表（如已领取）

选择文件上传

Q29:请上传首次就医的门/急诊病历

选择文件上传

Q30:请上传诊断证明书

选择文件上传

Q31:其他需要说明的情况（如对事故有异议、补充信息等）

填空1

Q32:申请人电子签名（确认以上信息属实）

填空1

2026年工伤申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的工伤事故信息收集与申报解决方案。帮助您规范信息填报、记录事故详情、整理医疗证明，适合企业HR部门、法务人员和受伤员工高效完成工伤认定与权益申请流程。

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