2026年度医保报销申报表

Q1:参保人姓名

Q2:社会保障卡号（医保卡号）

Q3:本次申报的医疗费用所属年份是否为2026年？

Q4:本次申报的最早一笔医疗费用发生日期

Q5:本次申报的最后一笔医疗费用发生日期

Q6:申报类型

Q7:就诊类型

Q8:主要就诊医院名称

Q9:是否有住院情况？

Q10:住院开始日期（如有）

Q11:住院结束日期（如有）

Q12:住院病案号/住院号（如有）

Q13:本次申报是否涉及特殊病种（如恶性肿瘤、肾透析等）？

Q14:特殊病种名称（如涉及）

Q15:是否已通过基本医疗保险（含大病保险）结算过部分费用？

Q16:本次申报的医疗费用总金额（元，请根据票据合计填写）

Q17:其中，符合医保政策规定的费用金额（元）

Q18:已由医保基金支付的金额（元，如已结算）

Q19:本次申请报销的剩余金额（元）

Q20:是否同时申请商业保险理赔？

Q21:请上传本次申报所有医疗费用原始发票（可打包上传）

Q22:请上传费用明细清单（需与发票对应）

Q23:请上传出院小结或诊断证明（如有住院或特殊病种）

Q24:请上传社会保障卡（医保卡）正面照片

Q25:请上传本人身份证正反面照片

Q26:报销款项拨付方式

Q27:收款人开户行名称（如选择指定账户）

Q28:收款人银行账号（如选择指定账户）

Q29:申报人联系电话

Q30:与参保人关系（如非本人申报）

Q31:申报人电子签名（确认所填信息及上传材料真实、完整、有效）