2026年住院备案表

尊敬的参保人：为确保您顺利享受医保待遇，请根据实际情况填写本备案表。所有信息将严格保密，仅用于医保结算。

Q1:参保人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:医保卡/社保卡号

填空1

Q6:联系电话

填空1

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:本次住院人员类型

在职职工

退休人员

城乡居民

学生儿童

其他

Q9:入院方式

门诊转诊

急诊

外院转入

其他

Q10:入院诊断（主要诊断名称）

填空1

Q11:计划入院日期

日期

Q12:拟入住医院全称

填空1

Q13:入院科室

内科

外科

妇产科

儿科

急诊科

其他

Q14:本次住院是否因工伤

是

否

Q15:本次住院是否因交通事故

是

否

Q16:本次住院是否因第三方责任

是

否

Q17:单位名称（在职人员填写）

填空1

Q18:单位联系电话

填空1

Q19:紧急联系人姓名

填空1

Q20:紧急联系人电话

填空1

Q21:与紧急联系人关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他

Q22:主诊医师姓名

填空1

Q23:主诊医师联系电话

填空1

Q24:是否已了解并同意相关医保政策

是

否

Q25:备案人（或家属）签名

填空1

Q26:备案日期

日期

Q27:请上传身份证正反面照片

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Q28:请上传医保卡/社保卡照片

选择文件上传

Q29:请上传入院通知书或相关证明文件

选择文件上传

2026年住院备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的住院医保备案解决方案。帮助您规范信息采集、确保医保资格、简化结算流程，适合医院、医保机构和参保人高效完成住院备案手续。

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2个月前

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