2026年门诊报销申请表

请填写此表单以申请2026年度门诊费用报销。请确保所有信息真实、准确，并按要求上传相关票据。感谢您的配合。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:与参保人关系

本人

配偶

子女

父母

其他

Q3:就诊日期

日期

Q4:就诊医院全称

填空1

Q5:医院等级

一级

二级

三级

社区/卫生院

其他

Q6:本次就诊类型

普通门诊

急诊

专科门诊

其他

Q7:诊断疾病名称

填空1

Q8:本次门诊总费用（元）

填空1

Q9:其中：医保范围内费用（元）

填空1

Q10:费用支付方式

个人账户支付

现金支付

银行卡支付

其他

Q11:个人自付金额（元）

填空1

Q12:是否已使用其他商业保险报销？

是

否

Q13:本次申请报销的票据类型

门诊收费收据（发票）

费用明细清单

处方笺

检查/化验报告单

其他

Q14:请上传门诊收费票据（发票）

选择文件上传

Q15:请上传费用明细清单

选择文件上传

Q16:请上传相关病历/诊断证明

选择文件上传

Q17:报销款项拨付至

申请人本人银行账户

参保人银行账户

其他指定账户

Q18:收款人姓名

填空1

Q19:收款银行名称

填空1

Q20:收款银行账号

填空1

Q21:本次报销申请提交日期

日期

Q22:申请人联系电话

填空1

Q23:申请人电子邮箱

填空1

Q24:备注（如对本次报销有其他需要说明的情况）

填空1

Q25:您是否已仔细核对并确认所填信息及上传文件准确无误？

是，我已确认

否，需要修改

2026年门诊报销申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的门诊费用报销申请解决方案。帮助您规范申请流程、准确提交医疗信息、高效完成医保审核，适合个人或单位医保经办人员便捷申请2026年度门诊医疗费用报销。

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