2026年门诊备案信息登记表

Q1:患者姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:常住地址

Q7:本次就诊是否为首次在本院门诊就诊？

Q8:（若非首次）请提供既往就诊病历号

Q9:主要就诊原因（可多选）

Q10:（若选其他）请具体说明

Q11:目前是否有药物过敏史？

Q12:（若有）请列出过敏药物名称

Q13:是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？

Q14:（若有）请列出具体疾病名称

Q15:目前是否正在服用其他药物？

Q16:（若是）请列出药物名称及用法

Q17:是否有吸烟习惯？

Q18:是否有饮酒习惯？

Q19:本次就诊的预约方式？

Q20:本次就诊的付费方式？

Q21:（若为商业保险或其他）请提供相关信息

Q22:紧急联系人姓名

Q23:紧急联系人电话

Q24:与紧急联系人关系

Q25:您希望接收医疗信息的首选方式？

Q26:您是否同意以下事项？（可多选）

Q27:请签名确认以上信息真实有效