2026年门诊申请收集表

您好，为更好地为您安排2026年的门诊服务，请填写此申请收集表。您的信息将帮助我们进行初步评估和预约准备。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

其他

不愿透露

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码/护照号码

填空1

Q5:手机号码

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您希望申请的门诊类型是？

普通门诊

专家门诊

专科门诊（如：心内科、骨科等）

健康体检

其他

Q8:若选择专科门诊，请具体说明科室名称

填空1

Q9:您希望的就诊时间偏好是？

2026年上半年

2026年下半年

具体月份（请在下题说明）

时间均可，听从安排

Q10:请说明您期望的具体就诊月份或时间段

填空1

Q11:您是否有指定的医生或专家？

是，有指定

否，听从医院安排

Q12:若有指定医生，请提供其姓名

填空1

Q13:您此次就诊的主要目的或症状是？（可多选）

常规复查

新发症状就诊

慢性病管理

健康咨询

取药/开药

体检报告解读

其他

Q14:请简要描述您的主要症状或健康诉求

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Q15:症状持续时间

1周以内

1周-1个月

1-3个月

3个月以上

长期慢性

Q16:症状严重程度如何？

轻微，不影响生活

中度，部分影响生活

严重，严重影响生活

时好时坏

Q17:您是否曾因此问题在其他医疗机构就诊？

是，在本院

是，在其他医院

否，首次因此问题就诊

Q18:若曾就诊，请提供既往诊断或检查结果摘要

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Q19:您是否有药物过敏史？

是

否

不清楚

Q20:若有药物过敏史，请具体说明过敏药物

填空1

Q21:您是否有以下慢性病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

肝脏疾病

肾脏疾病

呼吸系统疾病

消化系统疾病

神经系统疾病

无

其他

Q22:若有其他慢性病史，请补充说明

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Q23:您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q24:您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

已戒酒

Q25:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有重大疾病史？请简述

填空1

Q26:您希望通过何种方式接收门诊安排通知？

短信

电话

电子邮件

医院APP/公众号

均可

Q27:请提供您希望接收通知的联系方式（如邮箱、微信号等）

填空1

Q28:您对本次门诊申请还有其他需要说明或特殊要求吗？

填空1

Q29:您是否同意我们将您的信息用于门诊预约及相关医疗服务？

是，完全同意

是，但希望了解隐私政策

否

2026年门诊申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的门诊预约申请服务。帮助您收集患者信息、评估就诊需求、安排预约时间，适合医院、诊所等医疗机构高效管理门诊预约流程。

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