2026年度慢性病医疗费用报销申请表

本申请表用于收集2026年度慢性病相关医疗费用信息，以便进行报销审核。请根据您的实际情况如实填写，确保信息准确、完整。

Q1:申请人姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

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Q5:社保/医保卡号

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Q6:联系电话

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Q7:通讯地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:您是否为特殊人群（如低保户、特困人员等）？

是

否

Q9:申请报销的慢性病种类

高血压

糖尿病

冠心病

慢性阻塞性肺疾病

恶性肿瘤

脑血管疾病后遗症

其他（请在下方说明）

Q10:若选择“其他”慢性病，请在此处说明具体病种

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Q11:本次申请所涉及医疗费用的起始日期

日期

Q12:本次申请所涉及医疗费用的截止日期

日期

Q13:本次申请报销的医疗费用主要发生在以下哪种医疗机构？

社区卫生服务中心/乡镇卫生院

二级医院

三级医院

定点零售药店

其他

Q14:定点医疗机构名称

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Q15:首次确诊该慢性病的日期（或最近一次确诊日期）

日期

Q16:请上传慢性病诊断证明（如诊断书、病历首页等）

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Q17:本次申请报销的医疗费用包含哪些项目？（可多选）

门诊挂号费

药品费（处方药）

检查费（如化验、B超等）

治疗费（如输液、理疗等）

住院费（含床位、护理等）

手术费

材料费

其他

Q18:本次申请报销的医疗费用总额（元）

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Q19:其中，医保统筹基金已支付金额（元）

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Q20:其中，个人自付金额（元）

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Q21:其中，本次申请报销的个人自付金额（元）

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Q22:请上传医疗费用发票原件照片或扫描件（第一张）

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Q23:请上传医疗费用发票原件照片或扫描件（第二张，如有）

选择文件上传

Q24:请上传与发票对应的费用明细清单

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Q25:您是否已通过其他渠道（如商业保险、单位补助等）报销过本次部分费用？

是

否

Q26:若已通过其他渠道报销，请说明渠道及已报销金额（元）

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Q27:收款人姓名（需与申请人姓名一致）

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Q28:收款银行名称

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Q29:收款银行账号

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Q30:申请人电子签名（或承诺）

填空1

Q31:申请日期

日期

2026年度慢性病医疗费用报销申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的慢性病医疗费用报销申请解决方案。帮助您收集患者信息、整理医疗费用明细、提交审核材料，适合医疗机构、医保经办部门和慢性病患者本人高效完成费用报销流程。

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