2026年住院申请收集表

尊敬的申请人，您好。为高效、准确地为您办理住院申请，请您如实填写以下信息。本表所收集信息将严格保密，仅用于医疗管理。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:本人联系电话

填空1

Q6:紧急联系人姓名

填空1

Q7:紧急联系人电话

填空1

Q8:与患者关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

Q9:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q11:医疗费用支付方式

社会基本医疗保险

商业医疗保险

公费医疗

自费

其他

Q12:医保/商保卡号（如有）

填空1

Q13:申请入院科室

填空1

Q14:主诉/主要症状

填空1

Q15:简要病史（发病时间、经过、已做检查/治疗等）

填空1

Q16:既往病史（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

脑血管病

肝病

肾病

呼吸系统疾病

肿瘤

过敏史

手术史

无

Q17:过敏药物/食物名称（如无请填“无”）

填空1

Q18:是否吸烟

是

否

已戒烟

Q19:是否饮酒

是，经常

偶尔

否

Q20:职业

填空1

Q21:本次入院方式

门诊转诊

急诊转诊

外院转诊

自行前来

Q22:转诊医院/科室（如为转诊）

填空1

Q23:转诊医生姓名

填空1

Q24:期望入院日期

填空1

Q25:是否有特殊饮食要求

无

糖尿病饮食

低盐低脂饮食

流质/半流质

素食

其他

Q26:其他特殊要求或说明

填空1

Q27:请上传近期相关检查报告

选择文件上传

Q28:请上传身份证（正反面）扫描件

选择文件上传

Q29:请上传医保卡/就诊卡扫描件

选择文件上传

Q30:申请人签名（确认以上信息真实有效）

填空1

Q31:申请日期

日期

2026年住院申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的住院申请信息收集解决方案。帮助您快速录入患者资料、规范病历管理、提升入院办理效率，适合各级医院用于优化患者入院流程。

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