2026年慢病备案表

为完善您的健康档案，请根据实际情况填写以下慢病备案信息，所有信息将严格保密。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

其他

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您本次备案的主要慢性病种是？

高血压

2型糖尿病

冠心病

慢性阻塞性肺疾病

脑卒中

恶性肿瘤

其他

Q8:该慢性病首次确诊时间

日期

Q9:确诊医院名称

填空1

Q10:目前是否正在接受规律治疗？

是，正在规律治疗

否，未接受治疗

偶尔治疗

Q11:您目前正在使用哪些治疗方式？（可多选）

口服药物

胰岛素注射

生活方式干预（饮食/运动）

物理治疗

中医治疗

其他

Q12:请列出您目前正在服用的主要药物名称（可多药名，用逗号隔开）

填空1

Q13:近一个月内，您的病情控制情况如何？

稳定

基本稳定

不稳定

明显加重

Q14:近一年内，是否因此慢性病住院治疗？

是

否

Q15:若曾住院，请填写最近一次住院的出院日期

日期

Q16:您是否有此慢性病的家族史？

是（直系亲属）

是（旁系亲属）

否

不清楚

Q17:您目前有哪些常见伴随症状？（可多选）

头晕/头痛

胸闷/心悸

视力模糊

肢体麻木

呼吸困难

疲劳乏力

无特殊不适

Q18:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

目前吸烟

Q19:您是否饮酒？

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

已戒酒

Q20:您每周进行中等强度以上运动的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q21:您的身高（厘米，如：175）

填空1

Q22:您的体重（公斤，如：65）

填空1

Q23:您是否了解本地区的慢病管理政策与报销流程？

非常了解

基本了解

不太了解

完全不了解

Q24:您是否愿意加入社区/医院的慢病管理随访计划？

非常愿意

可以考虑

暂时不需要

不愿意

Q25:您的紧急联系人姓名

填空1

Q26:紧急联系人电话

填空1

Q27:请上传最近一次的相关检查报告（如化验单、影像报告等）

选择文件上传

Q28:其他需要补充说明的健康状况或诉求

填空1

2026年慢病备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的慢性疾病患者信息备案解决方案。帮助您收集患者基本信息、记录病史详情、评估治疗状况，适合医疗机构和社区健康服务中心开展系统性的慢性病患者健康档案建立与管理。

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