2026年大病报销申请表

Q1:申请人姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:户籍地址

Q7:现居住地址

Q8:您目前参加的医疗保险类型

Q9:医保卡/社保卡号

Q10:本次申请报销的疾病属于

Q11:首次确诊日期

Q12:确诊医院名称

Q13:本次申请报销的医疗费用发生在

Q14:本次申请涵盖的起始日期（住院/治疗开始）

Q15:本次申请涵盖的结束日期（住院/治疗结束/费用结算）

Q16:本次申请报销的主要费用类型

Q17:本次申请报销的总费用金额（元）

Q18:其中，医保已报销/结算金额（元）

Q19:其中，自费金额（元）

Q20:其中，申请本次大病报销的金额（元）

Q21:请上传疾病诊断证明书（需加盖医院公章）

Q22:请上传医疗费用发票/结算单原件（或清晰复印件）

Q23:请上传费用明细清单

Q24:请上传出院小结/病历摘要（如有）

Q25:您是否已通过其他渠道（如商业保险、社会救助等）申请过相关费用报销？

Q26:如选择“是”，请说明已报销渠道及大致金额

Q27:银行卡开户行（用于接收报销款项）

Q28:银行卡号

Q29:开户人姓名（需与申请人一致）

Q30:与申请人关系（若非本人开户）

Q31:紧急联系人姓名

Q32:紧急联系人电话