2026年慢性病申请信息收集表

尊敬的申请人，您好！为准确、高效地为您办理2026年度慢性病申请，请根据您的实际情况如实填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于本次申请。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:本人联系电话

填空1

Q6:您是否为本市/县基本医疗保险参保人员？

是

否

Q7:社会保障卡号/医保个人编号

填空1

Q8:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:本次申请认定的慢性病病种（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

慢性阻塞性肺疾病

慢性肝炎

类风湿关节炎

系统性红斑狼疮

恶性肿瘤

其他

Q10:若选择“其他”病种，请在此处具体说明

填空1

Q11:首次确诊该慢性病的日期

日期

Q12:确诊医院全称

填空1

Q13:您目前是否正在接受针对该慢性病的规律治疗？

是，持续治疗中

否，已停止治疗

从未接受过系统治疗

Q14:当前主要治疗药物名称（若有多项，请用逗号分隔）

填空1

Q15:近一年内，是否因此慢性病住院治疗？

是

否

Q16:最近一次住院治疗的出院日期

日期

Q17:最近一次住院的医院名称

填空1

Q18:您目前的身体状况对日常生活（如工作、家务）的影响程度是？

无影响

轻度影响

中度影响

重度影响

完全无法自理

Q19:紧急联系人姓名

填空1

Q20:紧急联系人电话

填空1

Q21:与紧急联系人的关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

Q22:请上传身份证正反面扫描件或清晰照片

选择文件上传

Q23:请上传社会保障卡/医保卡照片

选择文件上传

Q24:请上传近一年内与申请病种相关的主要病历资料（如出院小结、诊断证明、检查报告等）

选择文件上传

Q25:其他需要补充说明的情况（如特殊病史、用药情况等）

填空1

Q26:您希望通过何种方式接收审核结果通知？

短信通知

电话通知

邮寄书面通知

线上平台查询

Q27:接收通知的手机号码（如与本人联系电话不同请填写）

填空1

Q28:接收书面通知的邮寄地址（如与现居住地址不同请填写）

省份

城市

区/县

详细地址

2026年慢性病申请信息收集表

介绍

本模板旨在提供慢性病医保申请信息收集的标准化解决方案。帮助您采集患者信息、规范病种认定、整合医疗证明，适合医疗机构和医保部门开展慢性病管理与福利申请服务。

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