2026年异地就医备案申请表

尊敬的参保人，您好！为保障您在异地就医时能够顺利结算医疗费用，请根据实际情况填写本备案表。请确保所填信息真实、准确、完整。

Q1:参保人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:社会保障卡（医保卡）卡号

填空1

Q6:参保地（您参保缴费的城市）

北京

上海

广州

深圳

其他城市

Q7:若参保地为“其他城市”，请填写具体城市名称

填空1

Q8:参保地详细联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:参保地联系电话

填空1

Q10:本次异地就医备案类型

异地长期居住人员备案

常驻异地工作人员备案

异地安置退休人员备案

异地转诊就医人员备案

其他临时外出就医人员备案

Q11:拟就医地（您计划去看病的城市）

北京

上海

广州

深圳

其他城市

Q12:若拟就医地为“其他城市”，请填写具体城市名称

填空1

Q13:本次备案有效起始日期

日期

Q14:本次备案有效截止日期

日期

Q15:备案原因

异地长期居住

工作派驻

退休后投奔子女

病情需要转诊

探亲/旅游期间突发疾病

其他

Q16:请简要描述备案的具体原因（如：因工作需要，被公司长期派驻至XX市工作）

填空1

Q17:是否已办理居住证/暂住证等证明？

是

否

Q18:请上传备案相关证明材料（如：居住证、工作证明、转诊单、房产证明等，可多图上传）

选择文件上传

Q19:异地就医定点医疗机构名称（如已确定，请填写）

填空1

Q20:紧急联系人姓名

填空1

Q21:紧急联系人电话

填空1

Q22:与紧急联系人关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

Q23:本人或代办人联系电话

填空1

Q24:本次申请是否为代办？

是，本人申请

是，代办人申请

Q25:若为代办，请填写代办人姓名

填空1

Q26:若为代办，请填写代办人身份证号码

填空1

Q27:申请人/代办人电子签名（确认所填信息真实有效）

填空1

Q28:申请日期

日期

2026年异地就医备案申请表

介绍

本模板旨在提供异地就医备案的标准化申请解决方案。帮助您规范填写个人信息、明确备案类型与原因、上传必要证明材料，适合参保人、医保经办机构及医疗机构高效办理异地就医结算手续。

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