2026年大病备案表

为完善大病备案管理，请根据实际情况填写以下信息，以便我们为您提供相应的服务与支持。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

其他

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:工作单位

填空1

Q9:是否参加基本医疗保险

是

否

Q10:医保卡号

填空1

Q11:是否参加商业医疗保险

是

否

Q12:商业保险单号

填空1

Q13:本次申报大病名称

填空1

Q14:确诊日期

日期

Q15:确诊医院级别

社区卫生服务中心

一级医院

二级医院

三级医院

其他

Q16:确诊医院名称

填空1

Q17:主治医师姓名

填空1

Q18:主治医师联系方式

填空1

Q19:主要症状表现（可多选）

持续发热

剧烈疼痛

体重明显下降

呼吸困难

其他

Q20:其他症状描述

填空1

Q21:目前治疗阶段

初步诊断

住院治疗

门诊治疗

康复期

维持治疗

Q22:预计治疗结束日期

日期

Q23:年度预计治疗总费用（元）

填空1

Q24:已自付医疗费用（元）

填空1

Q25:是否有其他慢性病史

是

否

Q26:请说明其他慢性病史

填空1

Q27:是否有家族遗传病史

是

否

Q28:请说明家族遗传病史

填空1

Q29:紧急联系人姓名

填空1

Q30:紧急联系人关系

填空1

Q31:紧急联系人电话

填空1

Q32:请上传确诊病历或诊断证明

选择文件上传

Q33:请上传相关医疗费用票据

选择文件上传

2026年大病备案表

介绍

本模板旨在提供大病医疗备案的标准化信息收集解决方案。帮助您高效录入患者信息、整合诊疗资料、申报医疗费用，适合医疗机构和医保部门实现大病患者的规范化管理与服务支持。

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